Remboursement mutuelle : calcul, simulation, prise en charge
La mutuelle, aussi appelée assurance santé ou complémentaire santé, prend en charge une partie ou l'intégralité des frais santé. Le remboursement des dépenses de santé dépend de la base de la Sécurité sociale mais aussi de la couverture prévue par le contrat de mutuelle. Dans ce guide, découvrez comment calculer le remboursement de votre mutuelle, les démarches pour obtenir un remboursement par la mutuelle ainsi que toutes les questions fréquentes.
| 💳 Modes de remboursement de la mutuelle |
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| 📌 Comment se faire rembourser par sa mutuelle ? | En fournissant sa carte de tiers payant ou en envoyant une feuille de soins à la mutuelle santé |
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📃 Liste des remboursements pris en charge par la mutuelle
De nombreux soins et actes médicaux sont pris en charge et remboursés par la Sécurité sociale. Notre équipe vous donne la liste des soins remboursés par la Sécurité sociale :
- les honoraires de médecins généralistes et spécialistes : consultations, actes médicaux et honoraires ;
- les honoraires d’auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues et orthoptistes ;
- certains médicaments et vaccins ;
- les soins dentaires ainsi que les prothèses et l’orthodontie (si le traitement est commencé avant les 16 ans de l’assuré) ;
- les analyses biologiques et examens dans un laboratoire ;
- les frais d’optique : montures et verres correcteurs ;
- les appareillages auditifs ;
- les frais d’hospitalisation et de chirurgie ;
- certaines pilules contraceptives, la pilule d’urgence hormonale (pilule du lendemain), ainsi que les implants, stérilets et diaphragmes ;
- une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
- les frais de transport médical ;
- les cures thermales sur prescription ;
- les actes de téléconsultation ;
- remboursement frais obsèques (versement du capital décès par la sécurité sociale) ;
- cataracte ;
- apnée du sommeil (au taux commun de 60%) ;
- peeling dermatologique ;
- déambulateur.
En revanche, il existe certains soins non pris en charge par la Sécurité sociale. Ces actes médicaux restent donc à la charge complète de l'assuré. Selon les conditions de votre contrat, il est possible que votre mutuelle santé prennent en charge partiellement ou totalement ces frais. Cela dépend des garanties prévues.
Voici quelques exemples de frais de santé non remboursés par l'Assurance maladie :
- la médecine douce ;
- la chirurgie esthétique (sauf la chirurgie réparatrice) ;
- le remboursement de l'orthodontie adulte ;
- certains vaccins non obligatoires ;
- certaines pilules contraceptives ;
- les chambres particulières lors d’une hospitalisation.
CONSEIL Pour pouvoir bénéficier des remboursements de certains de ces frais, nous vous recommandons de comparer les mutuelles santé. En réalisant plusieurs devis, vous pouvez ainsi choisir la meilleure mutuelle santé selon votre profil et vos besoins.
La franchise médicale, c'est quoi ? En vigueur depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 € par an et par personne. À noter que la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire. Elle est de 0,50 € alors que la participation forfaitaire est de 1 €.
🔎 Simuler et calculer le remboursement de sa mutuelle santé
Calculer le remboursement d'une mutuelle peut être ardu à cause de la complexité des tableaux de garanties des assureurs ainsi que le système de pourcentage instauré par l'Assurance maladie.
Comprendre les remboursements de la mutuelle santé
Pour comprendre les remboursements de sa mutuelle santé, il faut tout d'abord différencier les types de soins. En effet, la plupart des soins ont une base de remboursement avec un taux pratiqué par la Sécurité sociale (aussi appelé BR ou BRSS). C'est la Sécurité sociale qui établit cette base de remboursement.
Pour autant, certains soins ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. C'est le cas notamment de la médecine douce et de la chirurgie réfractive.
Les remboursements mutuelle sont exprimés soit :
- en % par rapport à la base de remboursement ;
- en euro ;
- en frais réel (pour le forfait hospitalier).
Pour mieux comprendre la base et le taux de remboursement de la Sécurité sociale, voici un tableau récapitulatif pour quelques actes médicaux.
| Prestations médicales | BRSS | TR Sécurité sociale | Remboursement final |
|---|---|---|---|
| 👩⚕️ Médecins secteur 1 | 26,50 € | 70% | 17,55 € |
| 🤒 Médecins secteur 2 | 23 € | 70% | 15,10 € |
| 😁 Soin dentaire (détartrage) | 28,92 € | 70% | 20,24 € |
| 👓 Optique (monture et verres) | 0,15 € | 60% | 0,09 € |
*Ces montants de remboursement comprennent la participation forfaitaire d’1 € imposée par la Sécurité sociale et du parcours de soins coordonnés.
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PRÉCISIONS À noter que les % affichés par les mutuelles comprennent l'addition de la Sécurité ET de la mutuelle. Concrètement :
- la Sécurité sociale rembourse un % de la base de remboursement = X
- la mutuelle rembourse un % de la même base de remboursement = Y
- au final, X + Y = Z. Les mutuelles calculent le % que représente Z par rapport à la base de remboursement et c'est ce pourcentage qui est affiché dans les garanties. C'est donc ce pourcentage que l'assuré voit au moment de souscrire un contrat de mutuelle santé.
💯 Je suis à 100%, dois-je prendre une mutuelle ? Le remboursement à 100% ne signifie pas forcément que les frais seront entièrement pris en charge. Cela signifie que la Sécurité sociale et la mutuelle prennent en charge 100% de la base de la Sécurité sociale. Si la base de remboursement de la Sécurité sociale est moins élevée que les frais, être remboursé à 100% ne sera pas suffisant.
Utilisez un outil de simulation de remboursement !
MÉDECIN Le plus simple pour calculer votre reste à charge lors d'une consultation chez un médecin est d'utiliser un simulateur de remboursement mutuelle.
Calculez votre remboursement
OPTIQUE Utilisez le simulateur ci-dessous pour connaître votre reste à charge pour vos dépenses en optique : lunettes, chirurgie, lentilles.
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DENTAIRE Pour anticiper votre reste à charge en dentaire, par exemple pour un détartrage ou une dévitalisation, vous pouvez utiliser ce simulateur.
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⏱ Délai de remboursement de la mutuelle santé
Le temps d'attente pour être remboursé par sa mutuelle peut parfois être long selon les situations, notamment après une consultation chez un spécialiste ou une hospitalisation. Les délais de remboursement de la mutuelle varient selon les organismes et selon les cas de figure.
Dépenses prises en charge par la Sécurité sociale (ticket modérateur)
Si vos dépenses sont prises en charge par la Sécurité sociale, vous devez dans un premier temps être remboursé par la Sécurité sociale pour ensuite percevoir le remboursement de votre mutuelle santé. La mutuelle vous rembourse le complément en fonction du décompte fourni par la Sécurité sociale : on appelle cela la base de remboursement. La démarche n'est pas la même avec ou sans télétransmission.
AVEC TÉLÉTRANSMISSION La télétransmission est un gain de temps et simplifie les démarches. Si votre mutuelle est liée à la Sécurité sociale avec le système NOEMIE, vous bénéficiez de la télétransmission. Il faut aussi utiliser votre carte vitale lors du paiement de vos frais de santé. Dans ce cas, le remboursement est plus rapide car votre mutuelle reçoit automatiquement le décompte de vos frais de santé. Le délai est en moyenne de 5 à 10 jours, pour un remboursement via virement bancaire.
SANS TÉLÉTRANSMISSION Il est possible que vous n'ayez pas votre carte vitale avec vous, que votre mutuelle n'applique pas le tiers payant ou même que le professionnel de santé n'accepte pas la carte vitale. L'assuré est quand même remboursé, mais le délai sera plus long, environ 15 jours minimum. Il convient d'envoyer sa feuille de soins à la Sécurité sociale ainsi que le bordereau à votre mutuelle, par courrier.
Remboursement des soins non pris en charge par la Sécurité sociale
Il existe des soins de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, tels que les séances d'ostéopathie ou certains soins dentaires. Dans cette situation, l'assuré doit directement contacter sa mutuelle pour demander un remboursement.
La facture du soin dont il est question doit être envoyée à votre organisme de mutuelle. Cette démarche peut s'effectuer par courrier, par mail ou directement via l'application smartphone. Si vous avez une mutuelle en ligne ou proposant des services connectés, il vous suffit simplement de télécharger votre facture sur votre espace client. Le délai de remboursement de soins non pris en charge par la sécu oscille généralement entre 5 à 15 jours.
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📚 Quels documents fournir pour être remboursé ?
Les documents à fournir et les modalités pour être remboursé dépendent des assureurs mais aussi de l'utilisation ou non du tiers payant. Deux options sont possibles pour obtenir un remboursement auprès de sa mutuelle santé :
L'assuré dispose du tiers payant : télétransmission
Dans ce cas, vos factures, décomptes de la Sécurité sociale et tous les documents justificatifs nécessaires sont directement transmis à votre mutuelle. En effet, à l'aide du système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), la mutuelle est automatiquement reliée à la Sécurité sociale. L'assuré n'a donc aucune démarche à faire pour le remboursement.
L'assuré ne dispose pas du tiers payant
Cette situation est moins efficace pour se faire rembourser. L'assuré doit envoyer sa feuille de soins (fournie par le médecin lors de la consultation) à la Sécurité sociale. Ensuite, il doit transmettre le bordereau de remboursement à sa mutuelle. En fonction de votre compagnie d'assurance, vous devez communiquer le bordereau par courrier ou directement via votre espace client. À noter que les mutuelles en ligne sont souvent bien plus réactives pour les remboursements, à l'aide de service 100% digitalisé.
Mon soin n'est pas remboursé par l'Assurance maladie, que faire ? Il arrive que certains soins ne soient pas remboursés par la Sécurité sociale. Dans ce cas, l'assuré doit transmettre sa facture directement à sa mutuelle santé, avec une lettre de demande de remboursement.
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📝 Lettre type pour demander le remboursement de sa mutuelle
La télétransmission permet de communiquer directement les informations de votre CPAM à votre complémentaire santé lorsque vous sollicitez le remboursement de vos frais médicaux. Si votre mutuelle santé n'adhère pas au tiers payant, elle n'est pas liée à la Sécurité sociale via la télétransmission. Dans ce cas, vous devez envoyer un courrier pour demander le remboursement à votre mutuelle.
La lettre doit être accompagnée de vos feuilles de soins et justificatifs des frais de santé engagés. Pour vous aider, voici un modèle de lettre de demande de remboursement mutuelle.
Nom — Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Numéro de Sécurité sociale
Référence du contrat
Coordonnées de votre mutuelle
Fait [lieu], le [date]
Objet : Demande de remboursement de mes frais médicaux
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire auprès de votre organisme d’un contrat de complémentaire santé numéro [n° de votre contrat de mutuelle]. J’ai bénéficié de soins [type de soin : médecine douce, optique, dentaire, etc.] le [date des soins] et je souhaite obtenir le remboursement des frais engagés.
La feuille de soins et tous les documents utiles sont joints à ce courrier pour un traitement rapide de ma demande. Par avance, merci de bien vouloir prendre en charge ma demande et de me faire parvenir ce remboursement dans les meilleurs délais.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de croire Madame, Monsieur, en l’expression de mes salutations distinguées.
[Nom Prénom]
[Signature]
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💬 FAQ sur le remboursement de la mutuelle
✌️ J’ai deux mutuelles, comment me faire rembourser ?
Il est tout à fait légal d'avoir deux contrats de mutuelle santé. Cela arrive lorsqu'un assuré a une mutuelle d'entreprise et une mutuelle personnelle ou si le niveau de remboursement de sa première mutuelle ne lui convient pas. Il est important de rappeler que l'assuré ne peut pas obtenir un remboursement supérieur à la dépense en soins engagée, même s'il a deux mutuelles.
Si vous avez deux mutuelles, la télétransmission fonctionne différemment. En effet, un seul organisme de complémentaire santé peut être rattaché à la Sécurité sociale.
Concrètement, la télétransmission des données sera effectuée auprès de la mutuelle que vous avez désignée en premier. Elle vous remboursera alors selon le niveau de garantie que vous avez souscrit. Ensuite, vous devez communiquer vos relevés de prestations à la seconde mutuelle pour qu'elle complète le remboursement.
Cette procédure peut être longue. Vous pouvez tout de même accélérer la démarche avec un espace personnel en ligne vous permettant d'imprimer vos remboursements.
CONSEIL Posséder deux mutuelles n'est pas le choix le plus optimal pour être bien remboursé. Il vaut mieux se tourner vers une sur-complémentaire santé, qui propose souvent une meilleure couverture avec des contrats moins élevés.
🆘 Problème remboursement mutuelle : que faire ?
Il peut arriver que votre mutuelle tarde à procéder au remboursement. Si un problème lié au remboursement de votre mutuelle persiste, il est possible de saisir le médiateur en assurance. Vous avez la possibilité de saisir le Médiateur de l'Assurance par voie électronique, en complétant le formulaire de saisine en ligne. Dans un premier temps, l'assuré doit adresser une lettre de réclamation (Mise en Cause) recommandée avec accusé de réception à son organisme de mutuelle ou d'assurance. Cette lettre sert de preuve légale si le conflit persiste et que l'assuré veut déposer plainte au tribunal compétant.
En dernier recours, l'assuré peut se tourner vers les juridictions compétentes pour demander à la mutuelle d'exécuter ses obligations.
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⌛️ Combien de temps converser ses papiers de mutuelle ?
La durée de conservation des documents correspond aux délais durant lesquels vous pouvez encore exercer un droit. Par exemple, demander un remboursement. Cette durée varie selon le type de document. Vous pouvez conserver vos documents plus longtemps, notamment pour apporter une preuve devant la justice. Voici la durée de conservation des documents liés à la santé.
- Récapitulatif de remboursements d'assurance maladie et maternité : 2 ans
- Carte de mutuelle et demande de remboursement : variable selon l'organisme, se référer aux délais prévus dans le contrat
- Ordonnance : 1 an minimum
- Preuve du versement d'indemnités journalières : jusqu'à liquidation des droits à la retraite
- Carnet de vaccination, carte de groupe sanguin et carnet de santé : permanente
- Certificat médical et examen médical : permanente
📩 Comment envoyer une facture à sa mutuelle ?
Si la mutuelle d'un assuré ne pratique pas le tiers payant, le système de télétransmission NOEMIE ne fonctionne pas et le remboursement n'est pas automatique. Pour bénéficier du remboursement rapide de ses prestations médicales, l'assuré doit alors envoyer la facture et tous les documents justificatifs au centre de gestion de sa mutuelle. Parmi les documents justificatifs à fournir, il peut s'agir :
- d’une feuille de soins ;
- d’une ordonnance ;
- du décompte de remboursement opéré par la Sécurité sociale (le cas échéant) ;
- d’une facture de paiement détaillée et acquittée.
Pour rappel, avec une mutuelle en ligne, il vous suffit simplement de télécharger votre facture sur votre espace client.
❌ Une mutuelle santé peut-elle refuser de rembourser un client ?
Un organisme de mutuelle santé peut parfois refuser de rembourser des soins de santé, en invoquant certains motifs pour justifier une telle décision.
- Le non-respect des conditions de prise en charge de la mutuelle : les soins et opérations à caractère esthétique (qui sont à distinguer de la chirurgie réparatrice), ou encore les actes médicaux subis à l’étranger font par exemple partie des actes pouvant faire l’objet d’exclusion et d’un refus de remboursement de la part d’une mutuelle.
- Souscription d’un contrat responsable : les contrats de mutuelle responsables prévoient certaines exclusions, notamment les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur, la franchise et la participation forfaitaire de 1 €.
- Le dépassement des forfaits prévus : les contrats peuvent prévoir des plafonds par rapport au nombre de consultations ou aux sommes prises en charge.
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