Surcomplémentaire santé : une mutuelle de troisième niveau

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

La surcomplémentaire santé est une option intéressante pour compléter les remboursements santé de la Sécurité sociale et de sa mutuelle santé principale. Comment choisir une surcomplémentaire adaptée à ses besoins ? Quelles sont les garanties offertes par une mutuelle de 3eme niveau ?

🤔 Surcomplémentaire santé : comment ça marche ?

Qu’est-ce qu'une surcomplémentaire santé ? Et pourquoi est-il judicieux dans certains cas d’adhérer à cette couverture santé pour la prise en charge totale de ses remboursements ?

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Une surcomplémentaire santé est un contrat d’assurance santé dont l’utilité principale est de couvrir certains frais de santé non remboursés en totalité ou partiellement par la Sécurité sociale et la mutuelle santé principale. Cette sur mutuelle permet ainsi d’obtenir de meilleurs remboursements santé sur des postes de dépenses ayant une indemnisation peu élevée.

Plusieurs règles régissent le fonctionnement d’une surcomplémentaire santé.

• Le remboursement de la surcomplémentaire santé intervient après ceux des deux premiers niveaux de remboursement : de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé principale. C’est ainsi que l’on nomme également la surcomplémentaire, la mutuelle santé de 3eme niveau.
• Le montant de prise en charge de la surcomplémentaire santé ne peut excéder le montant total des soins médicaux. Prenons un exemple, sur 450 € de frais dentaires, l’Assurance maladie rembourse 125 € et la mutuelle principale 150 €. La surmutuelle complète exclusivement le reste à charge, soit 175 €.
• Il n’y a pas de télétransmission entre la surcomplémentaire santé et l’Assurance maladie. La télétransmission n’étant possible que pour une seule mutuelle, soit la mutuelle principale. Le particulier doit adresser par courrier/email le décompte de ses remboursements (Assurance maladie et complémentaire santé principale) à sa surcomplémentaire santé.

Tous les particuliers sont concernés par la souscription à une surcomplémentaire santé, qu’ils soient déjà adhérents à une mutuelle santé individuelle ou à une mutuelle santé obligatoire d’entreprise. À noter dans ce dernier cas, que la Loi Ani a eu une influence déterminante sur le développement de la surcomplémentaire santé dans le secteur privé.

Surcomplémentaire santé : ce qu’a changé la Loi Ani

La Loi Ani (pour l’Accord National Interprofessionnel) instaure en France la généralisation de la mutuelle d’entreprise obligatoire. En effet, depuis le 01 janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l’obligation de souscrire un contrat collectif d’assurance santé pour tous leurs salariés. Cette mutuelle santé obligatoire est financée à 50% par l’entreprise, le reste étant assuré par le salarié.

Toutefois, si de nombreux particuliers ont pu accéder au système de soins en bénéficiant d’une couverture santé complémentaire, la loi ANI a également créé des insatisfactions pour certains salariés. La mutuelle santé obligatoire n’est pas adaptée aux besoins de chaque salarié. L’obligation de l’entreprise dans le cadre de la loi Ani est seulement de souscrire une assurance santé avec un panier de soins minimal. Ce qui est loin de couvrir les besoins spécifiques de certains salariés, notamment en dentaire, en optique et les dépassements d’honoraires, où les frais médicaux ne sont pas pris en charge à 100%.

La surcomplémentaire santé répond ainsi aux besoins médicaux spécifiques de particuliers moins bien couverts avec leur mutuelle d’entreprise.

Délai de carence, âge : quelles sont les conditions d’accès à la surmutuelle ?

Les contrats de surcomplémentaire santé répondent à des besoins spécifiques et ne sont pas proposés par toutes les compagnies d’assurance. Ces dernières imposent souvent des conditions d’adhésion sur leur surcomplémentaire santé, mais ce n’est pas systématique. Il convient donc de bien comparer les surcomplémentaires santé en fonction des conditions d’adhésion éventuellement appliquées.

• Une surcomplémentaire santé avec ou sans délai de carence
  Ce point est important à surveiller et il est déterminant dans son choix, car certaines mutuelles peuvent imposer des délais de carence jusqu’à 12 mois. Ce qui implique que l’adhérent ne peut pas prétendre au remboursement des frais médicaux qu’il lui reste à charge, pendant tout le délai de carence. Néanmoins, en prenant le temps de comparer les meilleures surcomplémentaire santé, il est possible de trouver une surcomplémentaire dentaire sans carence.
• Enfin, la couverture santé de l’adhérent peut être étendue à ses ayants-droits (conjoint, enfants)
  Le titulaire de la surcomplémentaire santé peut ainsi ajouter sur son contrat de surmutuelle un ou plusieurs membres de sa famille.
• La souscription à une surcomplémentaire santé peut être conditionnée à un questionnaire médical
  Il peut être intéressant pour certaines personnes d’adhérer à une surcomplémentaire solidaire exempte de questionnaire de santé.

Ne pas confondre surcomplémentaire santé et extension de garanties Une surcomplémentaire santé n’a rien à voir avec une extension de garanties. La surcomplémentaire santé est un contrat d’assurance santé à part entière portant sur des garanties précises. La surmutuelle dispose de tableaux de garanties et peut être résiliée dans les mêmes conditions qu’une mutuelle santé classique. Tandis que l’extension de garanties est une augmentation de sa couverture santé sur un poste précis (en dentaire ou en optique) au sein de sa mutuelle santé principale.

😬 Quel est l’intérêt d’une surcomplémentaire dentaire ?

Soins dentaires, couronnes, implants dentaires, bridges et autres prothèses dentaires sont autant de postes de dépenses qui peuvent donner des sueurs froides à de nombreux particuliers. Choisir une surcomplémentaire dentaire peut être une solution pour prendre en charge des frais dentaires très élevés. Pour ce faire, il est essentiel de bien cerner ses besoins actuels et ceux de ses ayants-droits, en matière de soins dentaires.

Prenons un exemple de remboursement dentaire avec deux mutuelles : une mutuelle obligatoire d’entreprise et une surcomplémentaire dentaire.

Un salarié doit se faire poser une couronne dentaire d’un montant de 850 € :

1. La base remboursement de l’Assurance maladie est de 120€. Le remboursement équivalent à 70% du BR (soit 70% de 120€) est de 84 € ;
2. La complémentaire santé obligatoire applique un taux de remboursement de 175% du BR, soit de 210 € ;
3. Le remboursement Sécurité sociale + mutuelle obligatoire = 294 € ;
4. Le reste à charge est donc de 556 € pour le salarié ;
5. Avec une surcomplémentaire dentaire, le niveau de garanties est de 400% du BR, soit l’équivalent de 480 € ;
6. Le reste à charge total après intervention de la surcomplémentaire santé est de 556 € - 480 € = 76 € !

On peut ainsi juger sur ce type d’exemple concret de l’intérêt d’adhérer à une surcomplémentaire santé dentaire. À noter qu’il est possible d’échapper à certaines garanties dentaires plafonnées par une surcomplémentaire santé. Une surcomplémentaire dentaire sans plafond peut couvrir des frais dentaires très élevés.

Dans un registre proche, les soins d’orthodontie ne sont plus réservés qu’aux enfants. Par souci d’esthétisme, les adultes sont en effet de plus en plus nombreux à avoir recours à un orthodontiste pour redresser une dentition anarchique. Il existe des surcomplémentaires orthodontie adulte offrant un niveau de couverture modulable pour la prise en charge de ce type de frais dentaires.

🏥 Peut-on trouver une surcomplémentaire hospitalisation sans délai de carence ?

Durant une hospitalisation, il n’est pas rare que la Sécurité sociale et la complémentaire santé ne prennent pas en charge la totalité des frais engagés. Le particulier peut avoir à régulariser un reste à charge assez conséquent sur ses frais d’hospitalisation :

• les frais de séjour ;
• les dépassements d’honoraires des médecins et spécialistes (chirurgiens, anesthésistes, etc.) qui ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie et sous conditions par la mutuelle d’entreprise ;
• les frais d’une chambre particulière ;
• les frais d’un lit accompagnant ;
• les frais divers (location TV, téléphone, etc.).

La surcomplémentaire hospitalisation est une formule spécifique étudiée pour couvrir ce type de frais avec un pourcentage de remboursement plus important que sa mutuelle santé principale et ce, quelle que soit la raison de l’hospitalisation : accident, maternité, maladie. De plus, en prévision d’une hospitalisation à court/moyen terme, il est possible d’adhérer à une surcomplémentaire hospitalisation sans carence, moyennant une cotisation plus élevée.

À noter que certaines surcomplémentaires hospitalisation comportent des niveaux de garanties couvrant les frais d’hospitalisation liés à un séjour en psychiatrie. Ce type de séjour peut être particulièrement long et comporter des soins médicaux nombreux (consultations de psychiatre ou psychologue, médicaments, etc.), il est donc intéressant de demander un devis surcomplémentaire santé hospitalisation sur cette prise en charge.

💭 Peut-on avoir 2 mutuelles ?

Légalement, rien n’interdit à un particulier d’adhérer à deux mutuelles : par exemple, la mutuelle obligatoire de son entreprise et sa mutuelle santé individuelle. Cependant, il existe quelques freins à ce cumul de mutuelles :

• en premier lieu, la télétransmission avec la Sécurité sociale ne peut se faire qu’avec une seule mutuelle. Une fois le remboursement effectué par la mutuelle santé déclarée, le reste à charge doit être adressé manuellement à la seconde mutuelle ;
• la souscription à deux mutuelles implique de payer une double cotisation ;
• les garanties peuvent être identiques entre les deux mutuelles ;
• le montant total remboursé (Assurance maladie + mutuelle 1 + mutuelle 2) ne peut excéder le total des frais engagés.

Au final, avoir deux mutuelles n’apporte pas autant d’avantages qu’une surcomplémentaire santé. Celle-ci va pouvoir renforcer les niveaux de remboursement sur des soins médicaux précis (dentaire, optique, orthodontie, hospitalisation). Fini donc les garanties inutiles ! Le particulier peut moduler ces niveaux de remboursement selon ses besoins réels et ne payer que ce qui est vraiment nécessaire : le tarif de la surcomplémentaire santé est donc au juste prix.

⚖️ Comparatif surcomplémentaire santé : trouver la meilleure sur mutuelle

Le choix d'une surcomplémentaire santé doit faire l'objet d'une étude attentive de ses besoins (dentaire, optique, hospitalisation). Puis, de confronter ces besoins médicaux réels avec les garanties souscrites dans le cadre de son assurance santé individuel ou de mutuelle d'entreprise.

Une fois déterminé ses objectifs en termes de remboursement de frais médicaux, il est recommandé de comparer les surcomplémentaires disponibles.

❌ Quels sont les inconvénients d’une surcomplémentaire santé ?

Une surcomplémentaire santé est un contrat d’assurance santé comportant de nombreux atouts. Néanmoins, une sur mutuelle ne convient pas à tous les profils d’assurés. Les salariés disposant d’une mutuelle obligatoire, les personnes fragiles ayant des frais médicaux élevés, etc. sont autant de profils d’assurés pour qui disposer d’une surcomplémentaire dentaire ou une surcomplémentaire hospitalisation est indispensable.

En revanche, une sur mutuelle est une assurance santé comportant certains inconvénients :

• la télétransmission avec la Sécurité sociale n’est pas possible avec la 3eme mutuelle ;
• certains contrats de surcomplémentaire santé disposent de délais de carence. Un point important, voire déterminant en cas de soins médicaux urgents ;
• il peut être plus intéressant de demander à son assureur de renforcer les garanties de sa complémentaire santé plutôt que de souscrire une surcomplémentaire santé ;
• le remboursement de la surcomplémentaire santé intervient en 3eme position après celui de la CPAM et de la 1ère mutuelle. L’assuré peut attendre plusieurs semaines avant de recevoir la prise en charge de la surcomplémentaire santé. Selon la nature et le montant du remboursement, il peut être judicieux d’augmenter le niveau de garanties de sa mutuelle santé principale.