Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 2 ?

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Un médecin conventionné secteur 2 pratique des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire que ses prix sont plus élevés qu'un médecin de secteur 1. Les tarifs pratiqués et le remboursement du médecin secteur 2 diffèrent selon son adhésion à l'OPTAM ou non. Un médecin conventionné secteur 2 OPTAM sera moins cher et mieux remboursé qu'un médecin non adhérant à l'OPTAM.

🔎 Que veut dire médecin conventionné secteur 2 ?

Un médecin conventionné secteur 2 facture des dépassements d'honoraires. Il peut adhérer (ou non) à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), anciennement connue sous le nom de Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Ce choix impacte directement son tarif et les remboursements prévus par la Sécurité sociale.

Le but de l'OPTAM est d'encadrer les honoraires libres des médecins. En contrôlant les dépassements d'honoraires, ce dispositif permet aux patients de bénéficier du même remboursement que le secteur 1 par la Sécurité sociale. À contrario, les médecins non conventionnés du secteur 2 doivent pratiquer des tarifs "avec tact et mesure" et sont moins bien remboursés.

ℹ️ Toutefois, il est important de préciser que les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance maladie. Ils pourront être remboursés partiellement ou totalement par votre mutuelle santé, selon votre formule et les conditions prévues par le contrat.

👨‍⚕️ Quelle est la différence entre un médecin conventionné secteur 1 et secteur 2 ?

Le tableau ci-dessous résume les différences entre secteur 1, 2 OPTAM et non OPTAM.

MÉDECIN DE SECTEUR 1

Les médecins conventionnés de secteur 1, aussi bien généralistes que spécialistes, pratiquent les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité sociale. Ils s'engagent à ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires, sauf cas particuliers (exemple : consultation en dehors des horaires du cabinet).

Les tarifs des médecins de secteur 1 constituent la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Les taux sont appliqués sur ces tarifs pour calculer la prise en charge par la Sécurité sociale.

MÉDECIN DE SECTEUR 2 OPTAM

En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires. Pour autant, s'il est adhérent OPTAM, il accepte de limiter ses dépassements d'honoraires. Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale se fait sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale applicables au secteur 1.

En contrepartie, le médecin de secteur 2 obtient plusieurs avantages, notamment une réduction de ses charges sociales.

MÉDECIN DE SECTEUR 2 NON OPTAM

Les médecins de secteurs 2 non adhérents à l'OPTAM peuvent pratiquer des tarifs libres et des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure". Le remboursement de l'Assurance maladie est diminué. Il se fait sur la base des tarifs applicables aux médecins de secteur 2, soit 23 € au lieu de 26,50 € pour une consultation.

💰 Qu'est-ce qu'un tarif de médecin conventionné secteur 2 ?

MÉDECIN ADHÉRENT OPTAM

Pour une consultation de base chez un médecin de secteur 2 ayant signé un contrat destiné à limiter leurs dépassements d’honoraires (contrat Optam ou Optam-CO), les tarifs sont encadrés. Étant adhérent OPTAM, le médecin de secteur 2 s'est engagé à limiter ses dépassements d'honoraires.

Pour connaître les différents tarifs pratiqués par les professionnels de santé du secteur 2, vous pouvez vous rendre sur l'annuaire Santé d'ameli. Voici des exemples de tarifs pratiqués en secteur 2 avec option tarifaire maîtrisée (OPTAM) à Paris (75).

Source : tarifs recherchés à partir de l'annuaire Santé d'ameli pour une consultation à Paris (75).

MÉDECIN NON ADHÉRENT OPTAM

Les médecins de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM sont libres de fixer leurs tarifs. C'est aussi le cas pour les dépassements d'honoraires. Le tarif de la consultation est donc bien plus élevé que ceux fixés par l'Assurance maladie.

📌 Comment fonctionne le remboursement d'un praticien en secteur 2 par la Sécurité sociale ?

Le remboursement de la Sécurité sociale en secteur 2 n'est pas le même selon si le médecin est adhérent OPTAM ou non.

Remboursement médecin secteur 2 adhérent OPTAM

Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale pour le secteur 2 se base sur les tarifs des médecins de secteur 1 et fixés par la convention médicale. Même si les dépassements d'honoraires sont encadrés, ils restent à la charge du patient.

Concrètement, le prix d'une consultation en secteur 1 est de 26,50 €. La base de remboursement est donc de 25 €, même si la consultation du médecin de secteur 2 est supérieure à ce tarif. Le calcul du remboursement est de 70% de 26,55 € soit 18,55 €. À ce montant, il faut déduire la participation forfaitaire de 2 € : vous êtes donc remboursé à hauteur de 16,55 €, même si votre consultation coûte 35 € au lieu de 26,50 €.

À SAVOIR Le 15 mai 2024, la participation forfaitaire est passée de 1 € à 2 €, réduisant ainsi le remboursement de la Sécuorité sociale.

Remboursement médecin secteur 2 non adhérent OPTAM

Pour les médecins non adhérents OPTAM, la base de remboursement de l'Assurance maladie (BRSS) est celle applicable aux médecins de secteur 2. Autrement dit, la BRSS est moins élevée. En effet, la base de remboursement n'est plus de 26,50 € mais de 23 €. Le montant pris en charge s'élève alors à 14,10 € (70% de 23 € moins le forfait de 2 €). Ce remboursement de l'Assurance maladie est identique, peu importe si la consultation a coûté 25 €, 35 € ou même 50 €.

Quel est le remboursement d'un médecin de secteur 2 pour un bénéficiaire de la CMU ? La prise en charge de la CMU, désormais Complémentaire santé solidaire, est toujours à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie. Le remboursement est donc de 23 € ou 26,50 € selon si le médecin de secteur 2 a adhéré ou non à l'OPTAM. Pour en bénéficier, il faut bien respecter le parcours de soins coordonnés et disposer d'une carte Vitale à jour.

✅ Quel remboursement de la mutuelle est proposé pour les secteurs 2 ?

Souscrire un contrat de mutuelle santé est essentiel pour obtenir de meilleurs remboursements de ses frais de santé. En couvrant la part non remboursée par l'Assurance maladie, elle permet à l'assuré de ne pas avoir un reste à charge trop important, voire égal à 0 €.

Le remboursement des mutuelles s'appuie donc sur les bases de remboursements "BR" déterminées par la Sécurité sociale. Ils sont donc décrits sous forme de pourcentage (100% et plus).

Mais alors, que veut dire être pris en charge à 100% ou 200% ? Par exemple, vous consultez un médecin généraliste de secteur 2 conventionné OPTAM dont la consultation coûte 40 €.

• L'Assurance Maladie rembourse 70% de la base de 26,50 € de ce montant, soit 16,55 € (18,55 - participation forfaitaire de 2 €).
• Le tarif de la consultation après remboursement Sécurité sociale est donc de 23,45 €.
• La complémentaire santé rembourse 100% de la base de remboursement. Cela signifie qu'elle prend en charge le complément pour arriver à 100% de 26,50 € (soit 30% de 26,50 = 7,95 €).
• En combinant, Sécurité sociale + mutuelle, le patient est remboursé 24,50 €. Il reste 15,50 € à sa charge.

Pour cette raison, nos experts Gooodassur vous conseillent de souscrire une mutuelle avec des remboursements à 200% minimum pour des consultations de médecins secteur 2. Ce type de garanties n'est pas rare. Il est possible de la trouver chez tous les assureurs en demandant des remboursements plus élevés pour les consultations chez le médecin. Néanmoins, les tarifs et les autres garanties peuvent varier d'un assureur à l'autre. Ainsi, n'oubliez pas de choisir votre complémentaire santé en fonction de vos besoins.