Médecin secteur 1 : définition et différences avec le secteur 2

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Conventionné secteur 1

Le secteur d'activité d'un professionnel de santé impacte directement le niveau de remboursement des frais médicaux du patient. Un médecin de secteur 1 est conventionné par l'Assurance maladie et doit ainsi respecter des tarifs. L'avantage pour les patients et d'obtenir le meilleur remboursement possible de ses consultations.


Tout savoir sur les médecins conventionnés de secteur 1
📌 Définition conventionné de secteur 1 ? Un médecin qui pratique les tarifs de base exigés par la Sécurité sociale, sans ajouter dans son prix des dépassements d'honoraires.
✅ Quelques exceptions de dépassements d'honoraires pratiqués par des médecins de secteur 1
  • Si la consultation se fait en dehors des horaires d'ouverture du cabinet médical
  • Si la consultation a lieu au domicile du patient
  • Si le patient consulte sans respecter le parcours de soins coordonnés
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🔎 Que veut dire médecin conventionné secteur 1 ?

medecin conventionne secteur 1 signification

La signification d'un médecin secteur 1 est qu'il pratique des tarifs fixés par la convention médicale. En signant cette convention, il s'est engagé à ne pas appliquer de dépassements d'honoraires. Que ce soit des dermatologues, psychiatres, ophtalmologues ou autres, de nombreux professionnels de santé ont décidé de respecter les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale.

Il est toutefois autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires en cas d'exigences particulières de la part du patient. C'est le cas par exemple si ce dernier demande une consultation en dehors des horaires du cabinet ou à son domicile.

À NOTER Pour toute consultation médicale, le patient doit être informé sur le prix des actes et des prestations médicales. Ces informations doivent figurer dans la salle d'attente du médecin. En cas de litige lié au paiement, le patient peut contacter sa Caisse primaire d'Assurance maladie (CPAM) ou l'Ordre départemental des médecins.

📌 Conventionné secteur 1 ou 2 : quelle différence ?

Les différences entre les médecins secteur 1 ou 2 se font sur les tarifs pratiqués et les remboursements accordés.

Différences entre médecin de secteur 1 et 2 (avec et sans OPTAM)
Secteur Tarifs facturés Remboursement de l'Assurance maladie
Secteur 1 25 € pour les généralistes et spécialistes
41,70 € pour les neurologues, psychiatres et neuropsychiatre
51 € pour les cardiologues
16,50 €
Secteur 2 adhérent OPTAM Tarifs libres et honoraires encadrés 16,50 €
Secteur 2 non adhérent OPTAM Tarifs et honoraires libres mais doivent être fait avec "tact et mesure" 15,10 €

Secteur 1

Les médecins du secteur 1 doivent pratiquer les tarifs conventionnés déterminés par l'Assurance maladie. Cette règle concerne aussi bien les généralistes que les spécialistes. ℹ️ Sauf exigences particulières du patient (exemple : consultation au domicile du patient), ils ne peuvent pas facturer de dépassements d'honoraires.

La Sécurité sociale détermine sa base de remboursement (aussi appelée BRSS) à partir des tarifs des médecins de secteur 1. Sur ces tarifs, elle applique un taux de 70% pour déterminer le montant à rembourser à l'assuré.

Respectez le parcours de soins coordonnés Veillez aussi à bien respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous ne consultez pas votre médecin traitant au préalable, vous êtes hors parcours de soins et l'Assurance maladie ne rembourse plus que 30% du tarif de base de la Sécurité sociale. Vous payez quand même la consultation 25 €, mais le remboursement n'est alors plus que de 6,50 € (30% de 25 €).

Différences avec le secteur 2

Le médecin de secteur 2, qui a adhéré à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), s'est engagé à facturer des dépassements d'honoraires. Néanmoins, ces dépassements d'honoraires sont contrôlés afin de rester compétitifs. Dans ce cas, le patient est remboursé de la même façon qu'en secteur 1. En effet, le remboursement de la Sécurité sociale est calculé sur la base fixe des tarifs applicables au secteur 1, soit un remboursement Sécu de 16,50 €. Ainsi, le reste à charge sera plus élevé puisque le prix de la consultation est plus cher.

⚠️ Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 6,50 € (30%).

Différences avec le secteur 2 non OPTAM

Les médecins de secteurs 2 non adhérents à l'OPTAM fixent librement leurs tarifs. La Sécurité sociale leur demande des les fixer avec "tact et mesure". Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité est moins élevé. Il est calculé sur la base des tarifs applicables aux médecins de secteur 2, soit 23 € au lieu de 25 € pour une consultation.

⚠️ Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 5,90 € (30%).

💰 Quels sont les tarifs des médecins conventionnés secteur 1 ?

Les tarifs d'une consultation médicale en secteur 1 sont fixés par la convention nationale. L’Assurance Maladie informe les assurés à propos des tarifs de consultations ou téléconsultations des médecins en métropole.

Ci-dessous, voici différents exemples de tarifs pour chaque professionnel de santé exerçant en secteur 1.

Tarifs des médecins conventionnés secteur 1 - 2022
Médecins Tarif conventionné
Cardiologue 51 €
Dentiste 23 €
Dermatologue 25 €
Gynécologue 30 €
Généraliste 25 €
Neurologue 46,70 €
Neuropsychiatre 45,20 €
Ophtalmologue 30 €
ORL 30 €
Orthopédiste 30 €
Pneumologue 35 €
Psychiatre 46,70 €
Généraliste 41,70 €
Rhumatologue 30 €
Urologue 30 €

✅ Comment fonctionne le remboursement d'un praticien en secteur 1 ?

Avant tout, pour être bien remboursé d'une consultation d'un médecin de secteur 1, il faut :

  • avoir consulté son médecin traitant au préalable (respect du parcours de soins coordonnés). Vous pouvez ainsi être mieux remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé ;
  • consulter un professionnel de santé de secteur 1 ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires.

Le remboursement de la Sécurité sociale en secteur 1

PARCOURS DE SOINS

Dans le cadre du parcours de soins, le remboursement de l'Assurance maladie sera plus élevé. Un médecin secteur 1 respecte la base de remboursement de la Sécu de 25 €, il s'agit ici du tarif à payer (sauf pour les cardiologues et psychiatres).

La Sécurité sociale rembourse 70% de la BRSS (qui est de 25 €). Le patient est donc remboursé de 17,50 € auquel il faut déduire la participation forfaitaire de 1 €, donc 16,50 €. Libre à lui de souscrire une mutuelle pouvant prendre en charge le reste à charge.

HORS PARCOURS DE SOINS

Dans ce cas, le tarif de la consultation reste inchangé à 25 € mais le remboursement passe de 70% à 30% soit 5,90 €.

Pour calculer facilement votre reste à charge lors d'une consultation d'un professionnel de santé du secteur 1, retrouvez ci-dessous un outil pour simuler votre remboursement.

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Les tarifs indiqués concernent des consultations en France métropolitaine, dans le cadre d’un parcours de santé coordonné.
 

Le remboursement de la CSS (ex-CMU)

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU), la consultation d'un médecin de secteur 1 est entièrement prise en charge. Les médecins ne peuvent pas faire payer de dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CSS et doivent ainsi respecter le tarif de 25 €, peu importe leur secteur conventionné. Il convient tout de même de respecter certaines conditions, notamment :

  • déclarer un médecin traitant auprès de sa caisse d'Assurance maladie ;
  • présenter sa carte Vitale à jour ;
  • ne pas avoir d'exigences particulières, par exemple demander une consultation à domicile ou une consultation en dehors des horaires habituels ;
  • certaines consultations ne sont pas reconnues par l'Assurance maladie et donc non prises en charge, par exemple le diététicien, l'ostéopathe ou certaines médecines douces.

💶 Existe t-il des dépassements d'honoraire en secteur 1 ?

Les dépassements d'honoraires consistent à facturer une prestation au-delà du montant fixé par la Sécurité sociale. Les professionnels de santé de secteur 1 sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, dans certains cas, par exemple :

  • une consultation en dehors des horaires d'ouverture du cabinet médical ;
  • une consultation au domicile du patient ;
  • ou si le patient consulte sans respecter le parcours de soins coordonnés : consulter un praticien (spécialiste ou généraliste) sans demander l'avis de son médecin traitant au préalable, ce qui est nécessaire au bon suivi médical.

Précisons que le montant des dépassements d'honoraires doit être fixé "avec tact et mesure". Autrement dit, le médecin doit prendre en compte plusieurs paramètres pour fixer le montant de ses honoraires, à savoir : la situation financière du patient, la notoriété du praticien, la complexité de l'acte et le temps nécessaire à son exécution.

💬 FAQ sur les médecins conventionnés secteur 1

💰 Qu'est ce que le tarif conventionné OPTAM ?

L'OPTAM signifie l'Option pratique tarifaire maîtrisée et a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) au 1er janvier 2017. Il s'agit d'un contrat entre l'Assurance maladie et les médecins conventionnés en secteur 2 qui fixe les tarifs de consultations. L'objectif est de contrôler les honoraires libres des médecins et ainsi faciliter l'accès aux soins des patients.

Un médecin signataire de l'OPTAM s'engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassement d'honoraires. Le calcul de ce taux est réalisé sur la base des tarifs des praticiens conventionnés secteur 1. Un médecin du secteur 2 et adhérent à l'OPTAM peut donc pratiquer des tarifs plus élevés que celui du secteur 1, à condition qu'il ne dépasse pas le taux prévu par l'OPTAM.

🔎 Que signifie DTPAM ?

DPTAM signifie Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé. Concrètement, il s'agit de l'évolution du Contrat d'Accès aux Soins (CAS) puis de l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Son objectif est aussi de contrôler la pratique des dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2.

BON À SAVOIR Si vous disposez d'un contrat de mutuelle "responsable", elle est tenue de limiter le remboursement des dépassements d'honoraires à 200% du tarif de la Sécurité sociale si le médecin concerné n'a pas adhéré au DPTAM.

📌 Comment savoir si un médecin est conventionné secteur 1 ?

Pour savoir si votre médecin est conventionné secteur 1, voici plusieurs moyens :

  • consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site web de l'Assurance maladie (ameli) ;
  • contacter directement le médecin en question, par téléphone ;
  • ou consulter les tarifs affichés (obligatoirement) dans la salle d'attente.

Nous vous recommandons de vous renseigner (si possible) avant de prendre rendez-vous. Vous éviterez ainsi les honoraires libres si le médecin exerce dans le secteur 2.

✅ Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Pour autant, plusieurs mutuelles santé prévoient le remboursement du reste à charge. En fonction du niveau de protection prévu par le contrat, ce remboursement peut être partiel ou total.

C'est pourquoi, pour obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires, la meilleure option est de souscrire une complémentaire santé qui prévoit ce type de prise en charge. Pensez à bien choisir les garanties dont vous avez besoin. Aussi, avant de consulter un praticien, renseignez-vous sur son secteur d'activité (1, 2 ou 3).

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