Médecin secteur 1 : définition et différences avec le secteur 2

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Le prix d'une consultation chez le médecin généraliste de secteur 1 est de 26,50 € tandis qu'il est de 31,50 € chez un spécialiste. Le secteur d'activité d'un professionnel de santé impacte directement le niveau de remboursement des frais médicaux du patient. Un médecin de secteur 1 est conventionné par l'Assurance maladie et doit ainsi respecter des tarifs.

🔎 Que veut dire médecin conventionné secteur 1 ?

La signification d'un médecin secteur 1 est qu'il pratique des tarifs fixés par la convention médicale. En signant cette convention, il s'est engagé à ne pas appliquer de dépassements d'honoraires. Que ce soit des dermatologues, psychiatres, ophtalmologues ou autres, de nombreux professionnels de santé ont décidé de respecter les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale.

Il est toutefois autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires en cas d'exigences particulières de la part du patient. C'est le cas par exemple si ce dernier demande une consultation en dehors des horaires du cabinet ou à son domicile.

À NOTER Pour toute consultation médicale, le patient doit être informé sur le prix des actes et des prestations médicales. Ces informations doivent figurer dans la salle d'attente du médecin. En cas de litige lié au paiement, le patient peut contacter sa Caisse primaire d'Assurance maladie (CPAM) ou l'Ordre départemental des médecins.

📌 Conventionné secteur 1 ou 2 : quelle différence ?

Les différences entre les médecins secteur 1 ou 2 se font sur les tarifs pratiqués et les remboursements accordés.

Secteur 1

Les médecins du secteur 1 doivent pratiquer les tarifs conventionnés déterminés par l'Assurance maladie. Cette règle concerne aussi bien les généralistes que les spécialistes. ℹ️ Sauf exigences particulières du patient (exemple : consultation au domicile du patient), ils ne peuvent pas facturer de dépassements d'honoraires.

La Sécurité sociale détermine sa base de remboursement (aussi appelée BRSS) à partir des tarifs des médecins de secteur 1. Sur ces tarifs, elle applique un taux de 70% pour déterminer le montant à rembourser à l'assuré.

Respectez le parcours de soins coordonnés Veillez aussi à bien respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous ne consultez pas votre médecin traitant au préalable, vous êtes hors parcours de soins et l'Assurance maladie ne rembourse plus que 30% du tarif de base de la Sécurité sociale. Vous payez quand même la consultation 26,50 €, mais le remboursement n'est alors plus que de 5,95 € (30% de 26,50 € - participation forfaitaire de 2 €).

Différences avec le secteur 2

Le médecin de secteur 2, qui a adhéré à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), s'est engagé à facturer des dépassements d'honoraires. Néanmoins, ces dépassements d'honoraires sont contrôlés afin de rester compétitifs. Dans ce cas, le patient est remboursé de la même façon qu'en secteur 1. En effet, le remboursement de la Sécurité sociale est calculé sur la base fixe des tarifs applicables au secteur 1, soit un remboursement Sécu de 16,55 €. Ainsi, le reste à charge sera plus élevé puisque le prix de la consultation est plus cher.

⚠️ Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 5,95 € (30%).

Différences avec le secteur 2 non OPTAM

Les médecins de secteurs 2 non adhérents à l'OPTAM fixent librement leurs tarifs. La Sécurité sociale leur demande des les fixer avec "tact et mesure". Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité est moins élevé. Il est calculé sur la base des tarifs applicables aux médecins de secteur 2, soit 23 € au lieu de 26,50 € pour une consultation.

⚠️ Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement n'est plus que de 4,90 € (30%).

💰 Quels sont les tarifs des médecins conventionnés secteur 1 ?

Les tarifs d'une consultation médicale en secteur 1 sont fixés par la convention nationale. L’Assurance Maladie informe les assurés à propos des tarifs de consultations ou téléconsultations des médecins en métropole.

Ci-dessous, voici différents exemples de tarifs pour chaque professionnel de santé exerçant en secteur 1.

✅ Comment fonctionne le remboursement d'un praticien en secteur 1 ?

Avant tout, pour être bien remboursé d'une consultation d'un médecin de secteur 1, il faut :

• avoir consulté son médecin traitant au préalable (respect du parcours de soins coordonnés). Vous pouvez ainsi être mieux remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé ;
• consulter un professionnel de santé de secteur 1 ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires.

Le remboursement de la Sécurité sociale en secteur 1

PARCOURS DE SOINS

Dans le cadre du parcours de soins, le remboursement de l'Assurance maladie sera plus élevé. Un médecin secteur 1 respecte la base de remboursement de la Sécu de 26,50 €, il s'agit ici du tarif à payer (sauf pour les cardiologues et psychiatres).

La Sécurité sociale rembourse 70% de la BRSS (qui est de 26,50 €). Le patient est donc remboursé de 18,55 € auquel il faut déduire la participation forfaitaire de 2 €, donc 16,55 €. Libre à lui de souscrire une mutuelle pouvant prendre en charge le reste à charge.

À NOTER Depuis le 15 mai 2024, la participation forfaitaire est passée de 1 € à 2 €, augmentant ainsi le reste à charge des patients.

HORS PARCOURS DE SOINS

Dans ce cas, le tarif de la consultation reste inchangé à 26,50 € mais le remboursement passe de 70% à 30% soit 5,95 €.

Le remboursement de la CSS (ex-CMU)

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU), la consultation d'un médecin de secteur 1 est entièrement prise en charge. Les médecins ne peuvent pas faire payer de dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CSS et doivent ainsi respecter le tarif de 26,50 €, peu importe leur secteur conventionné. Il convient tout de même de respecter certaines conditions, notamment :

• déclarer un médecin traitant auprès de sa caisse d'Assurance maladie ;
• présenter sa carte Vitale à jour ;
• ne pas avoir d'exigences particulières, par exemple demander une consultation à domicile ou une consultation en dehors des horaires habituels ;
• certaines consultations ne sont pas reconnues par l'Assurance maladie et donc non prises en charge, par exemple le diététicien, l'ostéopathe ou certaines médecines douces.

💶 Existe t-il des dépassements d'honoraire en secteur 1 ?

Les dépassements d'honoraires consistent à facturer une prestation au-delà du montant fixé par la Sécurité sociale. Les professionnels de santé de secteur 1 sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, dans certains cas, par exemple :

• une consultation en dehors des horaires d'ouverture du cabinet médical ;
• une consultation au domicile du patient ;
• ou si le patient consulte sans respecter le parcours de soins coordonnés : consulter un praticien (spécialiste ou généraliste) sans demander l'avis de son médecin traitant au préalable, ce qui est nécessaire au bon suivi médical.

Précisons que le montant des dépassements d'honoraires doit être fixé "avec tact et mesure". Autrement dit, le médecin doit prendre en compte plusieurs paramètres pour fixer le montant de ses honoraires, à savoir : la situation financière du patient, la notoriété du praticien, la complexité de l'acte et le temps nécessaire à son exécution.