Contrat responsable mutuelle : définition et garanties
En vous proposant un contrat de mutuelle responsable, votre complémentaire santé vous garantit une couverture minimale : remboursement du médecin, des médicaments, des soins dentaires courants, des équipements optiques… Et elle s’engage à vous responsabiliser : pour être remboursé, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Retrouvez toutes les règles à connaître pour identifier un contrat responsable !
✔️ Garanties prises en charge par un contrat responsable de mutuelle |
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❌ Garanties non remboursées par une mutuelle responsable |
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🤷♀️ Comment savoir si mon contrat est responsable ? | Contactez le service client de votre mutuelle. |
🔎 C'est quoi une complémentaire santé responsable ?
Une complémentaire santé responsable est une mutuelle qui propose un contrat qui respecte des garanties minimales pour l’assuré, tout en le responsabilisant. L’objectif final est de réduire le déficit de la Sécurité sociale.
La notion de contrat de mutuelle responsable a été introduite par la loi du 13 août 2004.
Pour avoir des contrats dits responsables, les mutuelles doivent respecter le cahier des charges proposé par le gouvernement. En pratique, elles s’engagent à remplir l’ensemble des conditions suivantes :
- Proposer un panier de soins minimum : remboursement du médecin traitant et des spécialistes, soins dentaires courants, optique, etc.
- Ne pas rembourser certaines dépenses, comme la participation forfaitaire de 2 €.
Elles s’engagent à inciter les assurés à adopter un comportement responsable en les poussant à :
- consulter en priorité leur médecin traitant ;
- respecter le parcours de soins coordonnés ;
- éviter les consultations chez les professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d’honoraires élevés.
IMPORTANT Le décret du 11 janvier 2019 a modifié le cahier des charges des contrats de mutuelles responsables et solidaires pour intégrer la réforme “100 % santé”, quel que soit le niveau de garanties des assurés !
🔎 Zoom sur le 100 % santé
Le 100 % santé, c'est la prise en charge intégrale de certains équipements en audiologie, optique et dentaire. Pour profiter d’un reste à charge 0 sur vos soins grâce à cette réforme, vous devez avoir souscrit une mutuelle responsable.
🛒 Le panier de garanties minimum du contrat responsable
Pour avoir le titre de complémentaire santé responsable, le contrat de mutuelle doit vous proposer le 100 % santé, mais aussi un panier de garanties minimum !
Le panier de soins minimum est un ensemble de garanties obligatoires que doit proposer une mutuelle dite responsable. En d’autres termes, le contrat santé responsable doit, a minima, prendre en charge les dépenses suivantes :
Le ticket modérateur
Sur une dépense de soin, le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de base et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Il s’agit de votre reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie. Et c’est ce montant que doit rembourser une mutuelle dite responsable pour toutes les dépenses remboursées par la Sécurité sociale.
📌 EXEMPLE Vous consultez votre médecin traitant, vous réglez 26,50 € à l’issue du rendez-vous. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70 % de la base de remboursement (fixée, dans ce cas, à 26,50 €), soit 16,55 € (déduction de la participation forfaitaire de 2 €). La complémentaire santé responsable doit vous rembourser un ticket modérateur de 7,95 € (26,50 - 16,55 € - 2 € de participation forfaitaire).
IMPORTANT Depuis le 15 mai 2024, la participation forfaitaire a augmenté de 1 €, augmentant ainsi le reste à charge des patients.
Le forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier correspond à la participation forfaitaire du patient, lors d’une hospitalisation de plus de 24h, aux frais d’hébergement et d’entretiens. Il s’élève à 20 €/jour dans un établissement de santé (hôpital ou clinique), et à 15 €/jour dans un service psychiatrique. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais le contrat responsable doit rembourser intégralement ce montant, quel que soit le nombre de jours passés à l’hôpital.
Un forfait optique
Dans un contrat de mutuelle responsable, vous bénéficiez du remboursement intégral des lunettes avec le 100 % santé. Toutefois, si vous choisissez de ne pas prendre le 100 % santé, vous devez avoir un forfait optique minimum de :
- 100 € pour les verres simples et la monture ;
- 150 € pour une combinaison d’un verre simple et d’un verre complexe, et pour la monture ;
- 200 € pour les verres complexes et la monture.
Ce forfait vous permet d’être remboursé tous les 2 ans à partir de 16 ans (réduit à 1 an en cas d’évolution de la vue).
🤓 À NOTER La mutuelle n’a aucune obligation concernant les lentilles de vue.
Les soins dentaires et d’orthodontie
En plus du 100 % santé dentaire, le contrat responsable doit prendre en charge au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale dans le remboursement des prothèses dentaires et des soins d’orthopédie dento-faciale.
Sachez qu’une mutuelle responsable peut vous proposer des garanties supérieures avec un meilleur niveau de remboursement, mais elle doit aussi respecter les limites imposées par la loi !
❌ Les garanties non prises en charge par un contrat de mutuelle responsable
Pour qu’un contrat de mutuelle soit dit responsable, la complémentaire santé doit s’engager à ne pas rembourser certaines dépenses de santé, qui sont donc à votre charge :
💰 La participation forfaitaire
Pour chaque acte ou consultation, une participation forfaitaire de 2 € ou plus s’applique. Ce montant est à votre charge, il n’est remboursé ni par la Sécurité sociale, ni par une mutuelle responsable.
⚕️ Les franchises médicales
La franchise médicale est à votre charge. Elle est plafonnée à 50 € par an et par personne.
Elle se présente de la manière suivante :
- 0,50 € par boîte de médicaments ;
- 0,50 € sur chaque acte paramédical, limité à 2 € par jour ;
- 2 € par transport sanitaire (ambulance), limité à 4 € par jour.
👩⚕️ La majoration en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés
Lorsque vous consultez un professionnel de santé en dehors du parcours de soins, c’est-à dire sans avoir de lettre d’adressage de votre médecin traitant, votre remboursement par la Sécurité sociale est minoré à 30 %. Une mutuelle dite responsable n’a pas le droit de couvrir la différence. Elle doit vous encourager à respecter le parcours de soins coordonnés pour obtenir un remboursement optimal de vos dépenses de santé.
📌 EXEMPLE Vous consultez un ORL en accès direct, sans passer par votre médecin traitant. Le prix de l’ORL secteur 1 est de 35 €. Le remboursement de la Sécurité sociale, normalement de 70%, est minoré à 30% du tarif de base fixé à 26,50 €. La Sécurité sociale vous rembourse donc 5,95 €. Si vous disposez d’un contrat de mutuelle responsable, vous bénéficiez d’un remboursement de 30 %, soit 7,95 €.
Au total, vous êtes remboursé à hauteur de 15 €, vous avez donc un reste à charge de 20 €.
🩺 Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés
Si vous consultez un spécialiste en accès direct et qu’il pratique des dépassements d’honoraires, alors la mutuelle responsable n’a pas le droit de les prendre en charge. En d’autres termes, la consultation chez un spécialiste secteur 2 sans ordonnance n’est pas remboursée.
📌 EXEMPLE Vous consultez un allergologue secteur 2 sans ordonnance de votre médecin traitant. Le prix de l’allergologue est de 60 €. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 30% du tarif de base (30 €), soit 9 €. La mutuelle vous rembourse également à hauteur de 30%, donc 9 €. Votre remboursement total est de 18 € et votre reste à charge de 42 €.
✔️ Liste des mutuelles responsables
Aujourd’hui, 95 % des contrats de complémentaire santé sont des contrats de mutuelles responsables. Pour vous aider à choisir votre contrat, découvrez notre liste des mutuelles responsables :
⚠️ Le contrat responsable est obligatoire pour les mutuelles entreprise !
Depuis le 1er janvier 2016, l’employeur doit fournir une complémentaire santé d’entreprise à ses salariés et cette couverture collective doit respecter le cahier des charges du contrat dit responsable.
💬 FAQ sur le contrat responsable
🤔 Comment savoir si mon contrat est responsable ?
Pour savoir si votre contrat est responsable, le plus simple est de contacter votre mutuelle pour poser la question à un conseiller. Sinon, vous pouvez vérifier les conditions contractuelles pour vous assurer qu’elles respectent le cahier des charges de la mutuelle responsable.
🧐 C'est quoi un contrat non responsable ?
Un contrat non responsable est un contrat de mutuelle qui ne respecte pas le cahier des charges du contrat responsable. Ce type de contrat couvre les dépassements d’honoraires, les participations forfaitaires, les franchises médicales et les majorations du ticket modérateur.
🔎 Qu'est-ce qu'un contrat solidaire et responsable ?
Le contrat solidaire et responsable se caractérise par :
- un panier de soins minimum avec le remboursement du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier, des soins dentaires courants et des dépenses d’optiques.
- des garanties non prises en charge : la participation forfaitaire, les franchises médicales, la majoration et/ou les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins coordonnées.