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Ticket modérateur : définition, exonération et ehpad

Ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond aux dépenses en soins santé restant à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction de la mutuelle. Pour obtenir le ticket modérateur le plus faible possible, il est impératif d'avoir une complémentaire santé couvrant bien ses dépenses de santé. Comment est-il calculé ? Comment être exonéré du ticket modérateur ? Comment être bien remboursé du ticket modérateur en Ehpad ?


🔎 Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part de vos dépenses santé, le ticket modérateur correspond à ce qui reste à votre charge avant le remboursement de la mutuelle. En effet, les remboursements de la Sécurité sociale sont rarement suffisants pour couvrir tous les frais de santé.

Le ticket modérateur est donc une somme qui varie en fonction de :

  • l'acte ou le traitement ;
  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ;
  • du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

BON À SAVOIR Le ticket modérateur est supprimé pour les téléconsultations jusqu'au 31 décembre 2021.

Qu'est-ce que la majoration du ticket modérateur ? Pour une consultation chez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés, on parle de majoration du ticket modérateur. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés (tarif conventionnel = 25 €), le montant du ticket modérateur est de 17,5 € (au lieu de 7,50 €). Un ticket modérateur majoré n'est pas remboursé par les mutuelles santé avec un contrat dit "responsable". Il est possible de retrouver tous les codes de modulation du ticket modérateur sur le site ameli.fr

📈 Exemples de calcul du ticket modérateur

Ticket modérateur pour une consultation chez le médecin

Consultation d'un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Tarif = 25 € (base de remboursement)

  • L'Assurance Maladie rembourse 70% de ce montant, soit 17,50 €
  • Le ticket modérateur pour une consultation est fixé à 30%, soit 7,50 €
  • La participation forfaitaire est de 1 €
  • En somme, le reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €

Ticket modérateur pour l'achat de médicaments

Achat d'une boîte de médicaments, avec ordonnance d'un traitement aux antibiotiques. Tarif = 7,95 € pour une boîte

  • Remboursement de 65% du montant par l'Assurance Maladie, soit 5,17 €
  • Le ticket modérateur pour une boîte de médicaments est de 35%, soit 2,78 €
  • De plus, la franchise médicale est de 0,50 €
  • En somme, le reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €

Ticket modérateur pour une cure thermale

Prix total de la cure : 618,30 €, dont 80 € de forfait de surveillance médicale (3 visites obligatoires)

  • Remboursement de 65% du montant du forfait thermal, soit 331,83 €
  • Remboursement du forfait de surveillance médicale à 70%, soit 56 €
  • Rn somme, le reste à charge total est 3,28 €

✅ Qu'est ce que l'exonération du ticket modérateur ?

L'exonération du ticket modérateur a pour but de faciliter l'accès aux soins de santé pour tous. En effet, de nombreuses personnes renoncent encore aux soins par manque de moyens ou en perspective des dépenses trop lourdes nécessitées par leur état.

L'exonération du ticket modérateur ouvre droit à la prise en charge à 100% des frais de santé par l'Assurance Maladie. Ce droit s'applique sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Voici une liste (non exhaustive) de certains frais concernés par l'exonération de ticket modérateur :

exonération ticket moderateur 2021
  • les frais d'hospitalisation ;
  • les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés (dans les 30 jours suivant leur naissance) ;
  • les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d'hospitalisation)
  • les soins dispensés suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
  • les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante ;
  • les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;
  • les contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans ;
  • les soins en lien direct avec un acte terroriste. Le nom des victimes doit figurer sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris ;
  • la plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d'une pension d'invalidité ;
  • les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C ;
  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutifs) et les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
  • les frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d'invalidité (visés à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre) ;
  • aussi, les affections de longue durée (ALD) sont dispensées de payer le ticket modérateur.

🏠 Ticket modérateur en Ehpad

En Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), la facture comprend plusieurs parties. En effet, les frais se décomposent en 3 tarifs.

  1. L'hébergement
  2. La dépendance
  3. Les soins santé

Le ticket modérateur en Ehpad correspond à la part de frais qui reste à charge du résident. En d'autres termes, ces frais ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Pour rappel, l'assuré bénéficie d'une prise en charge à 100% en cas d'affection de longue durée (ALD).

Pour les résidents non affectés par une ALD (affection de longue durée), ils peuvent obtenir un remboursement de leur ticket modérateur avec une complémentaire santé. N'hésitez pas à comparer les mutuelles avant de faire un choix.

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DÉPENDANCE Il existe un ticket modérateur dans le tarif dépendance en Ehpad. Concrètement, il reste à la charge du résident une part du tarif dépendance Gir 5/6. Ce reste à charge est valable quels que soient ses revenus et son degré de dépendance. À noter que le tarif dépendance est fixé chaque année par chaque établissement par le président du conseil départemental. Ce tarif prend en compte la dépendance moyenne des résidents. Par ailleurs, le GIR peut aussi être pris en charge par l'aide sociale à l'hébergement.

💬 FAQ sur le ticket modérateur

💰 Comment payer le ticket modérateur ?

Le paiement du ticket modérateur se fait automatiquement. En effet, il est directement déduit du montant des remboursements. Sur les relevés de remboursement, il figure en déduction.

À noter que les complémentaires santé peuvent prendre en charge le ticket modérateur. Cela dépend du contrat souscrit. Pour en avoir la certitude, contactez votre compagnie d'assurance.

🏥 Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés incite les patients à consulter en priorité un médecin pour leur suivi médical. Il s'agit dans ce cas du médecin traitant. Dans le cas d'un parcours de soins coordonnés non respecté, le patient est moins bien remboursé (sauf les patients de moins de 16 ans).

INFO Le parcours de soins ne concerne pas tous les soins. Vous êtes remboursé même si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant dans le cas d'une consultation :

  • d'un chirurgien-dentiste ;
  • d'une sage-femme ;
  • d'un gynécologue ;
  • d'un ophtalmologue ;
  • d'un psychiatre ou neuropsychiatre ;
  • ou d'un stomatologue.

💶 À combien s’élève le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est forfaitaire et s'exprime sous la forme d'une somme en euro. Cette dernière varie selon plusieurs paramètres :

  • le profil du patient (en tant qu'assuré) ;
  • la pathologie à soigner et le niveau de risque ;
  • le traitement nécessaire ;
  • le respect du parcours de soins coordonnés par l'assuré. S'il n'est pas respecté, le ticket modérateur est souvent plus élevé ;
  • l'acte médical.

💊 Quelle différence entre base de remboursement et ticket modérateur ?

Tout d'abord, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspond à son tarif conventionnel. Elle se base sur ce tarif pour calculer le montant du remboursement à verser aux patients.

De son côté, le ticket modérateur correspond à la part restant après le remboursement de l'Assurance maladie.

📌 Quelle différence entre ticket modérateur et reste à charge ?

Le ticket modérateur est une part des frais de santé non remboursée par l'Assurance Maladie. Il fait donc partie du reste à charge de l'assuré, comme d'autres frais, notamment :

  • la participation forfaitaire de 1 € pour les remboursements des consultations, actes, examens radiologiques et analyses ;
  • la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament ou acte paramédical et de 2 € par transport sanitaire ;
  • la retenue de 18 € par acte médical lourd et par journée d’hospitalisation ;
  • les dépassements d'honoraires, non remboursés par l'Assurance maladie.

👍 Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

Selon le contrat signé avec la mutuelle santé, le montant du ticket modérateur peut être pris en charge (ou non). Dans le relevé de prestations de votre mutuelle, il est indiqué, pour chaque dépense, soit "BR" pour Base de Remboursement, soit "TM" pour Ticket Modérateur.

📊 Quels sont les taux de remboursement de la mutuelle ?

Les taux de remboursement de la mutuelle sont indiqués pour chaque soin de santé. Il est important de connaître les taux pratiqués avant de se lancer dans un parcours de soins. Il existe plusieurs taux de remboursement.

  • Le taux à 100% : cela signifie que la mutuelle rembourse la différence entre le tarif conventionné de niveau 1 et la part de l'Assurance maladie. Concrètement, la consultation d'un médecin conventionné de niveau 1 est très bien remboursée avec ce barème. En revanche, en cas de dépassements d'honoraires (maîtrisés ou non), le remboursement est moindre.
  • Le taux à 200% : la mutuelle rembourse jusqu'à 200% du tarif de base. Le remboursement correspond à la différence entre le total de la consultation et le tarif de base de la Sécurité sociale, dans une limite de 50 €. Pour la consultation chez un médecin généraliste, le remboursement est donc de 25 € + 25 €.
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