Ticket modérateur : définition, exonération et ehpad

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Le ticket modérateur représente la part des frais de santé restant à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie, avant le remboursement de votre mutuelle. Pour être exonéré du ticket modérateur, il faut souscrire à une mutuelle santé. Calcul du ticket modérateur, solution d’exonération, et prise en charge en EPHAD ou en ALD, on vous détaille tout. 

🔎 Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est le montant à votre charge à l’issue du remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être couvert à 100% par une mutuelle responsable et n’occasionne aucun frais supplémentaire.

Ticket modérateur : Définition

Une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part de vos dépenses santé, le ticket modérateur correspond à ce qui reste à votre charge avant le remboursement de la mutuelle.

Le ticket modérateur est donc une somme qui varie en fonction de :

• l'acte ou le traitement : par exemple, une consultation chez un généraliste n'aura pas le même ticket modérateur qu'une hospitalisation
• la nature du risque : une maladie, maternité, invalidité ou un accident du travail peuvent influencer le montant.
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés : consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant entraîne une majoration du ticket modérateur.

Qu'est-ce que la majoration du ticket modérateur ? Lorsque vous consultez un professionnel de santé hors du parcours de soins coordonnés, votre ticket modérateur est majoré. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant (tarif conventionnel de 30 €), le ticket modérateur passe de 9 € à 21 €.
Un ticket modérateur majoré n'est pas remboursé par les mutuelles santé "responsables".

TM Mutuelle : Se faire rembourser le ticket modérateur par sa mutuelle

Votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. Cette prise en charge dépend du contrat que vous avez souscrit. Dans les tableaux de garanties de votre mutuelle, vous verrez souvent les abréviations suivantes :​

• TM : Ticket Modérateur
• BR : Base de Remboursement de l'Assurance Maladie

Si votre contrat indique une prise en charge à 100% BR (ou 100% TM), cela signifie que votre mutuelle couvrira intégralement la part non remboursée par la Sécurité sociale, si le tarif de la consultation est conventionné. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste au tarif conventionné de 30 €, l'Assurance Maladie rembourse 70%, soit 21 €. Le ticket modérateur est donc de 9 €. Si votre mutuelle couvre 100% BR, ces 9 € seront entièrement remboursés.

✅ Comment bénéficier de l'exonération du ticket modérateur ?

Certains profils sont exonérés du ticket modérateur. La Sécurité sociale prend en charge 100% de la prestation de santé. Le patient bénéficie donc de 0 reste à charge :

• Maladies chroniques (ALD) : si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (diabète, cancer, etc.), l’État couvre les soins liés à cette maladie.
  ➡️ pour obtenir l’exonération, votre médecin doit remplir un protocole de soins. L’Assurance Maladie l’évaluera avant d’accorder l’exonération.
• Grossesse : à partir du 6ᵉ mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, vos soins sont remboursés intégralement.
  ➡️ vous n’avez rien à faire, l’exonération est automatique dès le 6ᵉ mois.
• Hospitalisation prolongée : après 30 jours d’hospitalisation, vous n’avez plus rien à payer pour votre séjour à l’hôpital.
  ➡️ l’exonération est automatique après 30 jours d’hospitalisation.
• Accidents du travail et maladies professionnelles : si l’Assurance Maladie reconnaît l’accident, tous les soins en lien avec celui-ci sont pris en charge.
  ➡️ une déclaration officielle est nécessaire auprès de l’Assurance Maladie.
• Personnes en invalidité : les titulaires d’une pension d’invalidité sont exonérés pour leurs soins médicaux.
  ➡️ vous n’avez rien à faire, l’exonération est automatique.
• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : cette aide (ex-CMU-C) supprime le ticket modérateur sous conditions de revenus.
  ➡️ une demande en ligne ou via un formulaire papier doit être envoyée à la Sécurité sociale.

🏠 Ticket modérateur en Ehpad

Sur votre facture mensuelle d’EHPAD, il figure 3 types de frais 

1. L'hébergement
2. La dépendance
3. Les soins santé

L’hébergement en EHPAD n’est pas sujet au ticket modérateur, la Sécurité sociale ne prend rien en charge. Les mutuelles non plus ne proposent pas de couverture sur l'hébergement.
Concernant la dépendance, le reste à charge du résident dépend de ses revenus et de son niveau de dépendance (GIR), avec une prise en charge partielle de l'APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie). Les soins de santé sont eux couverts de manière normale par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Le ticket modérateur en Ehpad correspond à la part de frais qui reste à charge du résident. En d'autres termes, ces frais ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Pour rappel, l'assuré bénéficie d'une prise en charge à 100% en cas d'affection de longue durée (ALD).

Pour les résidents non affectés par une ALD (affection de longue durée), ils peuvent obtenir un remboursement de leur ticket modérateur avec une complémentaire santé. N'hésitez pas à comparer les mutuelles avant de faire un choix.

DÉPENDANCE Il existe un ticket modérateur dans le tarif dépendance en Ehpad. Il correspond au tarif dépendance des résidents en GIR 5/6, qui reste toujours à la charge du résident, quel que soit son degré de dépendance ou ses revenus. Ce tarif est fixé chaque année par le président du conseil départemental et varie selon l’établissement. Il est calculé en fonction des coûts liés à l’accompagnement des résidents en perte d’autonomie. En complément, l’APA peut financer une partie des frais pour les résidents en GIR 1 à 4, et l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) peut aussi couvrir le tarif dépendance sous conditions de ressources