Ticket modérateur : définition, exonération et ehpad

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Le ticket modérateur représente la part des frais de santé restant à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie, avant le remboursement de votre mutuelle. Pour être exonéré du ticket modérateur, il faut souscrire à une mutuelle santé. Calcul du ticket modérateur, solution d’exonération, et prise en charge en EPHAD ou en ALD, on vous détaille tout. 

Tout savoir sur le ticket modérateur

📌 Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Les dépenses de santé qui restent à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale.

⚖️ Ticket modérateur et reste à charge, quelle différence ?

Le ticket modérateur est la somme à payer par le patient avant l'action de la mutuelle et après le remboursement de la Sécurité sociale, tandis que le reste à charge désigne ce que le patient doit débourser une fois que tous les remboursements ont eu lieu (y compris ceux de la mutuelle).

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🔎 Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est le montant à votre charge à l’issue du remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être couvert à 100% par une mutuelle responsable et n’occasionne aucun frais supplémentaire.

Ticket modérateur : Définition

Une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part de vos dépenses santé, le ticket modérateur correspond à ce qui reste à votre charge avant le remboursement de la mutuelle.

Le ticket modérateur est donc une somme qui varie en fonction de :

  • l'acte ou le traitement : par exemple, une consultation chez un généraliste n'aura pas le même ticket modérateur qu'une hospitalisation
  • la nature du risque : une maladie, maternité, invalidité ou un accident du travail peuvent influencer le montant.
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés : consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant entraîne une majoration du ticket modérateur.

Qu'est-ce que la majoration du ticket modérateur ? Lorsque vous consultez un professionnel de santé hors du parcours de soins coordonnés, votre ticket modérateur est majoré. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant (tarif conventionnel de 30 €), le ticket modérateur passe de 9 € à 21 €.
Un ticket modérateur majoré n'est pas remboursé par les mutuelles santé "responsables".

📈 Exemples de calcul du ticket modérateur

Ticket modérateur pour une consultation chez le médecin

Consultation d'un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Tarif = 30 € (base de remboursement)

  • L'Assurance Maladie rembourse 70% de ce montant, soit 19 € (-2 € de participation forfaitaire)
  • Le ticket modérateur pour une consultation est fixé à 30%, soit 9 €
  • En somme, le reste à charge total est donc de 30 € - 19 € = 11 € (dont 2 € de participation forfaitaire).

Ticket modérateur pour l'achat de médicaments

Achat d'une boîte de médicaments, avec ordonnance d'un traitement aux antibiotiques. Tarif = 7,95 € pour une boîte

  • Remboursement de 65% du montant par l'Assurance Maladie, soit 5,17 €
  • Le ticket modérateur pour une boîte de médicaments est de 35%, soit 2,78 €
  • De plus, la franchise médicale est de 1 €
  • En somme, le reste à charge total est donc de 2,78 € + 1 €, soit 3,78 €

Ticket modérateur pour une cure thermale

Prix total de la cure : 618,30 €, dont 80 € de forfait de surveillance médicale (3 visites obligatoires)

  • Remboursement de 65% du montant du forfait thermal, soit 331,83 €
  • Remboursement du forfait de surveillance médicale à 70%, soit 56 €
  • En somme, le reste à charge total est 3,28 €
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TM Mutuelle : Se faire rembourser le ticket modérateur par sa mutuelle

Votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. Cette prise en charge dépend du contrat que vous avez souscrit. Dans les tableaux de garanties de votre mutuelle, vous verrez souvent les abréviations suivantes :​

  • TM : Ticket Modérateur
  • BR : Base de Remboursement de l'Assurance Maladie

Si votre contrat indique une prise en charge à 100% BR (ou 100% TM), cela signifie que votre mutuelle couvrira intégralement la part non remboursée par la Sécurité sociale, si le tarif de la consultation est conventionné. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste au tarif conventionné de 30 €, l'Assurance Maladie rembourse 70%, soit 21 €. Le ticket modérateur est donc de 9 €. Si votre mutuelle couvre 100% BR, ces 9 € seront entièrement remboursés.

Mais attention aux dépassements d'honoraires !

Si votre médecin facture un tarif supérieur au tarif conventionné, la différence, appelée dépassement d'honoraires, n'est pas considérée comme faisant partie du ticket modérateur. Il faudra donc regarder si votre mutuelle couvre à plus de 100% BR.

Par exemple, si votre mutuelle couvre à 200% BR, elle prendra en charge les dépassements d’honoraires jusqu’à 200% du tarif conventionné de la consultation. Dans le cas d'une consultation chez un médecin pratiquant des dépassements d'honoraires et facturant à 70€, la Sécurité sociale remboursera toujours 70€ sur la base des 30€, soit 21€. Votre mutuelle prendra le reste à charge jusqu'à 200% du tarif conventionnel, soit jusqu'à 60€, et vous remboursera donc 39€. Les 10€ restants seront à votre charge.

✅ Comment bénéficier de l'exonération du ticket modérateur ?

Certains profils sont exonérés du ticket modérateur. La Sécurité sociale prend en charge 100% de la prestation de santé. Le patient bénéficie donc de 0 reste à charge :

  • Maladies chroniques (ALD) : si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (diabète, cancer, etc.), l’État couvre les soins liés à cette maladie.
    ➡️ pour obtenir l’exonération, votre médecin doit remplir un protocole de soins. L’Assurance Maladie l’évaluera avant d’accorder l’exonération.
  • Grossesse : à partir du 6ᵉ mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, vos soins sont remboursés intégralement.
    ➡️ vous n’avez rien à faire, l’exonération est automatique dès le 6ᵉ mois.
  • Hospitalisation prolongée : après 30 jours d’hospitalisation, vous n’avez plus rien à payer pour votre séjour à l’hôpital.
    ➡️ l’exonération est automatique après 30 jours d’hospitalisation.
  • Accidents du travail et maladies professionnelles : si l’Assurance Maladie reconnaît l’accident, tous les soins en lien avec celui-ci sont pris en charge.
    ➡️ une déclaration officielle est nécessaire auprès de l’Assurance Maladie.
  • Personnes en invalidité : les titulaires d’une pension d’invalidité sont exonérés pour leurs soins médicaux.
    ➡️ vous n’avez rien à faire, l’exonération est automatique.
  • Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : cette aide (ex-CMU-C) supprime le ticket modérateur sous conditions de revenus.
    ➡️ une demande en ligne ou via un formulaire papier doit être envoyée à la Sécurité sociale.

Ce que l’exonération ne couvre pas

Attention, tout n’est pas forcément pris en charge. Certains frais restent à votre charge, sauf si vous avez une bonne mutuelle :

  • Les dépassements d’honoraires
  • Certains soins non remboursés par la Sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…)
  • Les actes hors parcours de soins coordonnés

🏠 Ticket modérateur en Ehpad

Sur votre facture mensuelle d’EHPAD, il figure 3 types de frais 

  1. L'hébergement
  2. La dépendance
  3. Les soins santé

L’hébergement en EHPAD n’est pas sujet au ticket modérateur, la Sécurité sociale ne prend rien en charge. Les mutuelles non plus ne proposent pas de couverture sur l'hébergement.
Concernant la dépendance, le reste à charge du résident dépend de ses revenus et de son niveau de dépendance (GIR), avec une prise en charge partielle de l'APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie). Les soins de santé sont eux couverts de manière normale par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Le ticket modérateur en Ehpad correspond à la part de frais qui reste à charge du résident. En d'autres termes, ces frais ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Pour rappel, l'assuré bénéficie d'une prise en charge à 100% en cas d'affection de longue durée (ALD).

Pour les résidents non affectés par une ALD (affection de longue durée), ils peuvent obtenir un remboursement de leur ticket modérateur avec une complémentaire santé. N'hésitez pas à comparer les mutuelles avant de faire un choix.

DÉPENDANCE Il existe un ticket modérateur dans le tarif dépendance en Ehpad. Il correspond au tarif dépendance des résidents en GIR 5/6, qui reste toujours à la charge du résident, quel que soit son degré de dépendance ou ses revenus. Ce tarif est fixé chaque année par le président du conseil départemental et varie selon l’établissement. Il est calculé en fonction des coûts liés à l’accompagnement des résidents en perte d’autonomie. En complément, l’APA peut financer une partie des frais pour les résidents en GIR 1 à 4, et l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) peut aussi couvrir le tarif dépendance sous conditions de ressources

💬 FAQ sur le ticket modérateur

💰 Comment payer le ticket modérateur ?

Le paiement du ticket modérateur se fait automatiquement. En effet, il est directement déduit du montant des remboursements. Sur les relevés de remboursement, il figure en déduction.

À noter que les complémentaires santé peuvent prendre en charge le ticket modérateur. Cela dépend du contrat souscrit. Pour en avoir la certitude, contactez votre compagnie d'assurance.

👍 Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

Selon le contrat signé avec la mutuelle santé, le montant du ticket modérateur peut être pris en charge (ou non). Dans le relevé de prestations de votre mutuelle, il est indiqué, pour chaque dépense, soit "BR" pour Base de Remboursement, soit "TM" pour Ticket Modérateur.

💶 À combien s’élève le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est forfaitaire et s'exprime sous la forme d'une somme en euro. Cette dernière varie selon la situation du patient (profil, pathologie, respect du parcours de soins coordonnés ou non), et le l’acte ou le traitement médical nécessaire.

Pour une consultation classique chez le médecin traitant facturée 30€, le montant du ticket modérateur est de 30%, soit 9€.

💊 Quelle différence entre base de remboursement et ticket modérateur ?

Tout d'abord, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspond à son tarif conventionnel. Elle se base sur ce tarif pour calculer le montant du remboursement à verser aux patients.

De son côté, le ticket modérateur correspond à la part restant après le remboursement de l'Assurance maladie.