Qu’est-ce que la participation forfaitaire de la SĂ©curitĂ© sociale ?

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La participation forfaire est une somme en euro que chaque assurĂ© doit payer. Elle est obligatoire et permet aux assurĂ©s d'Ă©viter les abus. À combien s'Ă©lĂšve la participation forfaitaire ? Quelle est la diffĂ©rence entre franchise mĂ©dicale et participation forfaitaire ? Peut-on ne pas payer la participation forfaitaire ?


L'essentiel sur la participation forfaitaire et la franchise médicale
đŸ§‘â€âš•ïž Participation forfaitaire chez le mĂ©decin 1 €
par consultation ou acte médical
💊 Franchise mĂ©dicale - MĂ©dicaments 0,50 €
par boßte ou flacon de médicaments
đŸ§‘â€âš•ïž Franchise mĂ©dicale - Auxilliaires mĂ©dicaux 0,50 €
🚑 Franchise mĂ©dicale - Transport sanitaire 2 €
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đŸ€” Qu'est-ce que la retenue au titre de la participation forfaitaire et du parcours de soins coordonnĂ©s ?

CrĂ©Ă©e en 2005, la participation forfaitaire est une contribution financiĂšre due par chaque assurĂ© de plus de 18 ans lors d’une consultation ou d’un acte mĂ©dical chez un mĂ©decin. Ce dispositif de la SĂ©curitĂ© sociale vise Ă  responsabiliser les patients face Ă  une surconsommation mĂ©dicale.

Le montant de la participation forfaitaire est de 1 € pour chaque consultation ou acte mĂ©dical rĂ©alisĂ© par un mĂ©decin. Il existe un plafond de la participation forfaitaire maximal Ă  4 € par jour (si plusieurs actes rĂ©alisĂ©s le mĂȘme jour) et Ă  50 € par an.

Prenons un exemple concret pour expliquer comment s’applique la retenue au titre de la participation forfaitaire : le prix d’une consultation chez un mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste du secteur 1 est au tarif conventionnĂ© de 25 €. Le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale est Ă  hauteur de 70% du tarif de convention, soit 70% x 25 € = 17,50 € - 1 € de retenue au titre de la participation forfaitaire. Le montant du reste Ă  charge pour l’assurĂ© (ticket modĂ©rateur) est de 8,50 €.

À l’instar de la participation forfaitaire, une franchise mĂ©dicale est appliquĂ©e sur les mĂ©dicaments, certains actes paramĂ©dicaux et le transport sanitaire. Le montant de la franchise mĂ©dicale varie entre 0,50 € et 2 €. Le plafond de la franchise mĂ©dicale est de 2 € par jour et de 50 € par an.

La participation forfaitaire de 24 euros, qu’est-ce que c’est ? Le ticket modĂ©rateur de l’assurĂ© est remplacĂ© par un forfait unique de 24 euros sur certains actes mĂ©dicaux dont le tarif dĂ©passe 120 €, qu’ils soient rĂ©alisĂ©s en consultation dans un cabinet ou en hospitalisation.

đŸ©ș Sur quoi s’applique la participation forfaitaire et la franchise mĂ©dicale ?

La participation forfaitaire et la franchise mĂ©dicale concernent un grand nombre d’actes et de soins mĂ©dicaux. Il y a toutes de mĂȘme des actes exonĂ©rĂ©s de participation forfaitaire et de franchise mĂ©dicale.

La participation forfaitaire sur les actes mĂ©dicaux et l’hospitalisation

La participation forfaitaire Ă  1 € doit ĂȘtre versĂ©e dans ou en dehors du parcours de soins coordonnĂ©s sur un ensemble de consultations et d’actes mĂ©dicaux.

Participation forfaitaire à 1 € et exclusions
💰 Participation forfaitaire Ă  1 € ❌ Cas d'exonĂ©ration de participation forfaitaire

 Toute consultation pour un médecin généraliste ou spécialiste du secteur 1 ou 2

 Quel que soit le lieu de la consultation (cabinet, consultation à domicile, service d’urgence en hîpital, centre de soins, dispensaire, etc.)

 Tout acte de radiologie, d’imagerie mĂ©dicale

 Toute analyse en laboratoire.

 Prix de la consultation et des soins chez un dentiste

 Actes et soins d'une sage-femme

 Actes et soins dans le cadre d'une hospitalisation

 Actes de dépistage du cancer du sein

 Consultations de psychiatrie dans un centre spécialisé

 Actes de dépistage du VIH

 Consultations d'expertise médicale

La franchise médicale sur les médicaments et le transport

La franchise mĂ©dicale de la SĂ©curitĂ© sociale s’applique sur diffĂ©rents types de mĂ©dicaments, actes mĂ©dicaux et transport sanitaire pour la majoritĂ© des assurĂ©s de plus de 18 ans.

Franchise médicale et exclusions
💰 Franchises mĂ©dicales ❌ Cas d'exonĂ©ration de franchise mĂ©dicale

 Franchise de 0,50 € sur les mĂ©dicaments remboursĂ©s par la SĂ©curitĂ© sociale

 Franchise de 0,50 € sur les actes d'auxiliaires mĂ©dicaux (infirmiers, masseurs-kinĂ©sithĂ©rapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pĂ©dicures-podologues)

 Franchise de 2 € sur le transport sanitaire (en vĂ©hicule sanitaire lĂ©ger (VSL), taxi conventionnĂ© et en ambulance)

 Les pansements, bandages et compresses stériles

 Les médicaments homéopathiques

💾 Comment fonctionne la participation forfaitaire ?

La retenue de la participation forfaitaire par la CPAM dĂ©pend de l’application du tiers payant ou non par le professionnel de santé :

  • vous avez bĂ©nĂ©ficiĂ© du tiers payant avec une dispense d’avance de frais sur vos dĂ©penses mĂ©dicales. La participation forfaitaire de l’Assurance maladie est recouvrĂ©e lors du prochain remboursement d’une consultation ou d’un acte mĂ©dical rĂ©alisĂ© par l’assurĂ© ou un ayant-droit. En cas de tiers payant permanent, le recouvrement des participations forfaitaires cumulĂ©es sur une annĂ©e est rĂ©alisĂ© en une seule fois au mois de janvier par courrier ;
  • vous n’avez pas bĂ©nĂ©ficiĂ© du tiers payant et avez donc fait l’avance de frais. Il n’y a aucune dĂ©marche Ă  rĂ©aliser pour payer la participation forfaitaire. Cette derniĂšre est dĂ©jĂ  dĂ©duite de vos remboursements de santĂ©.

⚠ La participation forfaitaire est due pour chaque acte ou consultation dans la limite de 4 €/jour. Autrement dit, si un mĂ©decin rĂ©alise 6 actes ou soins pendant sa consultation, le montant de la participation est de 4 € et non 6 €.

✅ Qui est exonĂ©rĂ© de la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire et les franchises médicales sont applicables pour tous les assurés de plus de 18 ans. En synthÚse dans le tableau ci-aprÚs, les personnes concernées et les personnes exonérées de participation forfaitaire et de franchise médicale.

Personnes concernées ou exonérées de participation forfaitaire et de franchises médicales
Personnes concernées Personnes exonérées

 Assurés de +18 ans

 Assurés en Affection Longue Durée (ALD)

 AssurĂ©s en arrĂȘt de travail pour maladie

 AssurĂ©s Ă  la retraite ou bĂ©nĂ©ficiaire d’une pension d'invaliditĂ©

 Assurés en maladie professionnelle

 Assurés de moins de 18 ans

 Femmes enceintes du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour aprÚs l'accouchement

 Bénéficiaires de la CSS (ex-CMU-C)

 Victimes d'actes de terrorisme

💰 Comment est prĂ©levĂ©e la franchise mĂ©dicale Ă  la SĂ©curitĂ© sociale ?

AprÚs avoir obtenu des médicaments prescrits sur une ordonnance médicale ou avoir reçu un acte paramédical, comment payer la part de la franchise médicale ? Le prélÚvement de la franchise médicale est similaire à celle de la participation forfaitaire.

Autrement dit, tout dépend si le praticien (pharmacien ou auxiliaire médical) applique le tiers payant ou pas :

  • en cas de retenue de la franchise mĂ©dicale au titre du tiers payant, la franchise mĂ©dicale Ă  rembourser Ă  la SĂ©curitĂ© sociale est prĂ©levĂ©e sur le prochain remboursement (mĂ©dicaments, consultation, acte mĂ©dical ou paramĂ©dical, radiologie et analyses, etc.) de l’assurĂ© ou d’un ayant-droit (enfant, conjoint) ;
  • en cas de non application du tiers payant, la franchise mĂ©dicale sur les mĂ©dicaments ou actes mĂ©dicaux est automatiquement dĂ©duite des remboursements de l’assurĂ©.

☔ Est-ce que la mutuelle rembourse la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont des dispositifs mis en place par les pouvoirs publics pour inciter les assurés à se responsabiliser vis-à-vis de leurs dépenses de santé.

Une complémentaire santé responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire ni la franchise médicale.

Toutefois, la souscription d’une mutuelle santĂ© est indispensable pour rembourser la part des dĂ©penses de santĂ© non prise en charge par l’Assurance maladie, soient le ticket modĂ©rateur et les dĂ©passements d'honoraires existants sur des frais dentaires (prothĂšses dentaires, implants dentaires, couronnes, etc.), optique, orthodontie, mĂ©decine douce (ostĂ©opathe, sophrologie, psychologue, etc.), hospitalisation, etc.

N'hĂ©sitez pas Ă  revoir votre contrat d’assurance santĂ© pour trouver une formule de garanties adaptĂ©e Ă  votre parcours de soins pour un remboursement maximal de vos frais de santĂ©. L’utilisation d’un comparateur de mutuelle santĂ© est une aubaine pour sĂ©lectionner les meilleurs devis de complĂ©mentaire santĂ© prĂ©sents sur le marchĂ©.

💬 FAQ : Participation forfaitaire et franchise mĂ©dicale

đŸ€• Est-ce que la franchise mĂ©dicale s’applique en ALD ?

Oui, les personnes en ALD sont concernĂ©es par la franchise mĂ©dicale et aussi par la participation forfaitaire. Tout assurĂ© social de plus de 18 ans est soumis Ă  ces deux dispositifs. Quelques types d’assurĂ©s sont exonĂ©rĂ©s comme les femmes enceintes Ă  6 mois de grossesse, les assurĂ©s Ă  la CSS et les mineurs de -18 ans.

🗓 Y-a-t-il un dĂ©lai de prescription sur les franchises mĂ©dicales ?

En cas d’application du tiers payant, la franchise mĂ©dicale fait l’objet d’un recouvrement par la SĂ©curitĂ© sociale une fois par annĂ©e civile (fin dĂ©cembre ou dĂ©but janvier). En cas d’oubli de cette demande, le dĂ©lai de prescription de la franchise mĂ©dicale est de 2 ans selon l’article 2224 du code civil.

đŸ§‘â€đŸŠœ Les soins d’un accident du travail ont-ils une franchise mĂ©dicale ?

Les assurĂ©s en arrĂȘt suite Ă  un accident du travail sont soumis Ă  la franchise mĂ©dicale. Tous les soins mĂ©dicaux qu’ils soient relatifs Ă  l’accident du travail ou pas sont concernĂ©s par la franchise ou la participation forfaitaire, exceptions faites s’ils sont mineurs de moins de 18 ans, ou au 6e mois de grossesse ou bĂ©nĂ©ficiaires de la CSS.

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