Qu’est-ce que la participation forfaitaire de la Sécurité sociale ?

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

La participation forfaitaire augmente le 15 mai 2024, elle passe à 2 € contre 1 € auparavant. Cette participation est une somme en euro que chaque assuré doit obligatoirement payer. Elle s'applique notamment aux consultations chez le médecin, aux examens de radiologie et aux analyses médicales.

🤔 Qu'est-ce que la retenue au titre de la participation forfaitaire et du parcours de soins coordonnés ?

Créée en 2005, la participation forfaitaire est une contribution financière due par chaque assuré de plus de 18 ans lors d’une consultation ou d’un acte médical chez un médecin. Ce dispositif de la Sécurité sociale vise à responsabiliser les patients face à une surconsommation médicale.

Le montant de la participation forfaitaire est de 2 € pour chaque consultation ou acte médical réalisé par un médecin. Il existe un plafond de la participation forfaitaire maximal à 4 € par jour (si plusieurs actes réalisés le même jour) et à 50 € par an.

Prenons un exemple concret pour expliquer comment s’applique la retenue au titre de la participation forfaitaire : le prix d’une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1 est au tarif conventionné de 26,50 €. Le remboursement de la Sécurité sociale est à hauteur de 70% du tarif de convention, soit 70% x 26,50 € = 18,55 € - 2 € de retenue au titre de la participation forfaitaire. Le montant du reste à charge pour l’assuré (ticket modérateur) est de 9,95 €.

À l’instar de la participation forfaitaire, une franchise médicale est appliquée sur les médicaments, certains actes paramédicaux et le transport sanitaire. Le montant de la franchise médicale varie entre 0,50 € et 2 €. Le plafond de la franchise médicale est de 4 € par jour et de 50 € par an.

La participation forfaitaire de 24 euros, qu’est-ce que c’est ? Le ticket modérateur de l’assuré est remplacé par un forfait unique de 24 euros sur certains actes médicaux dont le tarif dépasse 120 €, qu’ils soient réalisés en consultation dans un cabinet ou en hospitalisation.

🩺 Sur quoi s’applique la participation forfaitaire et la franchise médicale ?

La participation forfaitaire et la franchise médicale concernent un grand nombre d’actes et de soins médicaux. Il y a toutes de même des actes exonérés de participation forfaitaire et de franchise médicale.

La participation forfaitaire sur les actes médicaux et l’hospitalisation

La participation forfaitaire à 2 € doit être versée dans ou en dehors du parcours de soins coordonnés sur un ensemble de consultations et d’actes médicaux.

La franchise médicale sur les médicaments et le transport

La franchise médicale de la Sécurité sociale s’applique sur différents types de médicaments, actes médicaux et transport sanitaire pour la majorité des assurés de plus de 18 ans.

💸 Comment fonctionne la participation forfaitaire ?

La retenue de la participation forfaitaire par la CPAM dépend de l’application du tiers payant ou non par le professionnel de santé :

• vous avez bénéficié du tiers payant avec une dispense d’avance de frais sur vos dépenses médicales. La participation forfaitaire de l’Assurance maladie est recouvrée lors du prochain remboursement d’une consultation ou d’un acte médical réalisé par l’assuré ou un ayant-droit. En cas de tiers payant permanent, le recouvrement des participations forfaitaires cumulées sur une année est réalisé en une seule fois au mois de janvier par courrier ;
• vous n’avez pas bénéficié du tiers payant et avez donc fait l’avance de frais. Il n’y a aucune démarche à réaliser pour payer la participation forfaitaire. Cette dernière est déjà déduite de vos remboursements de santé.

⚠️ La participation forfaitaire est due pour chaque acte ou consultation dans la limite de 4 €/jour. Autrement dit, si un médecin réalise 6 actes ou soins pendant sa consultation, le montant de la participation est de 4 € et non 6 €.

✅ Qui est exonéré de la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire et les franchises médicales sont applicables pour tous les assurés de plus de 18 ans. En synthèse dans le tableau ci-après, les personnes concernées et les personnes exonérées de participation forfaitaire et de franchise médicale.

💰 Comment est prélevée la franchise médicale à la Sécurité sociale ?

Après avoir obtenu des médicaments prescrits sur une ordonnance médicale ou avoir reçu un acte paramédical, comment payer la part de la franchise médicale ? Le prélèvement de la franchise médicale est similaire à celle de la participation forfaitaire.

Autrement dit, tout dépend si le praticien (pharmacien ou auxiliaire médical) applique le tiers payant ou pas :

• en cas de retenue de la franchise médicale au titre du tiers payant, la franchise médicale à rembourser à la Sécurité sociale est prélevée sur le prochain remboursement (médicaments, consultation, acte médical ou paramédical, radiologie et analyses, etc.) de l’assuré ou d’un ayant-droit (enfant, conjoint) ;
• en cas de non application du tiers payant, la franchise médicale sur les médicaments ou actes médicaux est automatiquement déduite des remboursements de l’assuré.

☔️ Est-ce que la mutuelle rembourse la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont des dispositifs mis en place par les pouvoirs publics pour inciter les assurés à se responsabiliser vis-à-vis de leurs dépenses de santé.

Une complémentaire santé responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire ni la franchise médicale.

Toutefois, la souscription d’une mutuelle santé est indispensable pour rembourser la part des dépenses de santé non prise en charge par l’Assurance maladie, soient le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires existants sur des frais dentaires (prothèses dentaires, implants dentaires, couronnes, etc.), optique, orthodontie, médecine douce (ostéopathe, sophrologie, psychologue, etc.), hospitalisation, etc.

N'hésitez pas à revoir votre contrat d’assurance santé pour trouver une formule de garanties adaptée à votre parcours de soins pour un remboursement maximal de vos frais de santé. L’utilisation d’un comparateur de mutuelle santé est une aubaine pour sélectionner les meilleurs devis de complémentaire santé présents sur le marché.