Comment éviter un délai de carence d’une mutuelle ?

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Le délai de carence est une période pendant laquelle l'assuré n'est pas remboursé de ses dépenses de santé. Bien souvent, les mutuelles santé en imposent sur les garanties hospitalisation, dentaire et optique. Pour autant, certaines situations permettent de le négocier voire de le supprimer.

🔎 Quels sont les types de délai de carence ?

Il existe trois types de délais de carence : en mutuelle santé, pour un arrêt maladie et entre deux CDD.

Délai de carence de la mutuelle santé

Le délai de carence de la mutuelle est une période durant laquelle l'assuré ne peut pas obtenir un remboursement de ses soins de santé. Cette période a lieu en début de contrat. De plus, même si les garanties ne s'appliquent pas, l'assuré est tout de même tenu de payer ses cotisations.

Concernant la durée du délai de carence, il varie selon les mutuelles santé et les garanties du contrat. Il dure en moyenne de 1 à 3 mois, mais peut aller jusqu'à 6 à 9 mois voire 1 an dans certains cas. Ce délai peut vite s'avérer embêtant pour les assurés qui ont besoin d'être soignés.

Pour autant, le délai de carence ne s'applique pas sur toutes les prestations, mais essentiellement sur les plus coûteuses. Voici des exemples d'actes médicaux sur lesquels le délai de carence est susceptible de s'appliquer :

• le remboursement d'une hospitalisation (hors accident) ;
• optique (lunettes) ;
• prothèses dentaires ;
• aides auditives (ou appareil auditif) ;
• maternité ;
• prime de naissance.

Délai de carence en cas d'arrêt maladie

Un salarié en arrêt de travail pour maladie a droit au versement d'indemnités journalières (IJ) par son régime d'assurance maladie (CPAM, MSA, etc.). Le montant de ces indemnités dépend directement du salaire. Elles sont versées sous certaines conditions de cotisations.

Le délai de carence des IJ en cas d'arrêt maladie est de 3 jours. Concrètement, dans le cas d'un arrêt à partir de 10 mai, les IJ sont versées à compter du 14 mai. Ce délai de carence est appliqué à chaque arrêt de travail.

À noter qu'il n'y a pas de délai de carence si la reprise de l'activité a lieu entre 2 arrêts de travail inférieurs à 48 heures. De même, les arrêts de travail successifs liés à une affection de longue durée (ALD) ne donnent pas lieu à un délai de carence.

À SAVOIR Une indemnité complémentaire est versée par l'employeur. Pour la percevoir, il faut remplir les conditions ci-dessous :

• avoir 1 an au moins d'ancienneté dans l'entreprise (calculée à partir de votre 1er jour d'absence) ;
• transmettre à l'employeur le certificat médical dans les 48 heures ;
• bénéficier des indemnités journalières octroyées par la Sécurité sociale ;
• être soigné en France ou dans l'un des États membres de l'Espace économique européen (EEE) ;
• et ne pas être travailleur à domicile ou salarié saisonnier, intermittent ou temporaire.

Le délai de carence de l'indemnité complémentaire versée par l'employeur est de 7 jours pour chaque arrêt de travail.

Jour de carence en cas d'arrêt de travail lié au Covid-19 Les jours de carence d'un salarié testé positif au Covid-19 sont supprimés s'il ne peut pas télétravailler. C'est également le cas pour l'arrêt de travail lié à la période d'isolement nécessaire.

Délai de carence entre deux CDD

Dans le cadre d'un contrat de travail à durée déterminée, le délai de carence est la période qui doit s'écouler après un premier CDD avant de pouvoir réembaucher un même salarié en CDD et sur le même poste. L'employeur est donc tenu de respecter un délai pour proposer un nouveau CDD sur le même poste au salarié.

Le délai à respecter dépend de la durée du CDD :

• pour un CDD inférieur à 14 jours (renouvellement inclus), la durée du délai de carence est de la moitié de la durée du CDD ;
• pour un CDD de 14 jours et plus, le délai de carence représente 1/3 de la durée totale du CDD.

À NOTER Si l'employeur ne respecte pas le délai de carence, le CDD est requalifié en CDI. De plus, l'entreprise peut être condamnée à verser une indemnité au salarié. Le montant de cette indemnité est d'au moins 1 mois du salaire.

Enfin, il est possible de contracter des CDD successifs avec le même salarié et sans délai de carence dans deux cas précis :

• le remplacement d'un salarié absent ou dont le contrat de travail est suspendu ;
• dans le cadre d'un emploi saisonnier, en raison du caractère temporaire de l'activité.

✅ Comment trouver une complémentaire santé sans délai de carence ?

Il faut savoir que toutes les mutuelles n'appliquent pas de délai de carence. Pour trouver une complémentaire santé sans délai de carence, la meilleure solution est de comparer les complémentaire santé en ligne. Cette démarche vous permet de connaître les différentes offres du marché, les garanties, les tarifs, les taux de prise en charge ainsi que les plafonds de remboursement.

Si vous souscrivez une mutuelle santé sans délai de carence, cela signifie que vous pourrez être pris en charge dès la date d'effet du contrat. Aucune surprise ou de refus de remboursement de vos dépenses santé pour cause de délai de carence.

Souscrire une mutuelle sans délai de carence peut s'avérer très utile dans certaines situations, notamment pour les femmes enceintes. Très souvent, les mutuelles appliquent des délais de carence lors des 9 premiers mois de souscription, ce qui est un problème en cas de maternité. Une femme enceinte nécessite des soins fréquents et parfois même une hospitalisation, ce qui est onéreux. Avec une mutuelle sans délai, la couverture se fait tout au long de votre grossesse.

❓ Pourquoi les mutuelles appliquent-elles un délai de carence ?

La mise en place de délais de carence par les assureurs est survenue suite à de nombreux abus de consommation de garanties de frais de soins. Le risque couvert par la mutuelle doit être soudain et imprévu. C'est pourquoi, si certaines personnes souscrivent des garanties très complètes en sachant qu'elles vont réaliser des dépenses de santé élevées à court terme, ce n'est pas rentable pour la mutuelle.

Le modèle d'affaires ("business model") des assurances santé prévoit que l'assuré garde son contrat 3 ans en moyenne. L'assurance perd donc de l'argent si un assuré souscrit en urgence des garanties avec un remboursement conséquent, car elle va rembourser plus que ce qu'elle va encaisser en primes d'assurance.

Les délais de carence ont donc été instaurés dans le but d'éviter que les assurés utilisent trop rapidement des garanties importantes.

À SAVOIR Le tarif de votre mutuelle risque d'être plus élevé si les délais de carence sont plus courts, voire même s'il n'y en a pas du tout !

💼 Y a-t-il un délai de carence pour les mutuelles d'entreprise ?

Tout employeur a pour obligation de proposer une mutuelle d'entreprise à ses salariés. Ces contrats prévoient une couverture suffisante qui garantit un panier de soins minimal comprenant :

• la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, prestations et soins courants ;
• la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier ;
• la prise en charge des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif de base de l’Assurance maladie ;
• la prise en charge des lunettes à hauteur de 100 € tous les deux ans pour une correction simple.

AVANTAGE Les entreprises doivent prendre en charge au minimum 50% des cotisations d'assurance santé de ses salariés.

De plus, la loi impose aux employeurs la souscription d'un contrat solidaire et responsable. Une mutuelle dite responsable permet plusieurs avantages, notamment l'absence de délai de carence pour le salarié. Autrement dit, aucune mutuelle d'entreprise ne doit prévoir de délai de carence.