Comment Ă©viter un dĂ©lai de carence d’une mutuelle ?

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DĂ©lai de carence

Le délai de carence est une période pendant laquelle l'assuré n'est pas remboursé de ses dépenses de santé. Bien souvent, les mutuelles santé en imposent sur les garanties hospitalisation, dentaire et optique. Pour autant, certaines situations permettent de le négocier voire de le supprimer.

Tout savoir sur le délai de carence d'une assurance
📌 Qu'est-ce que le dĂ©lai de carence ? DurĂ©e durant laquelle les garanties d'une assurance ne prennent pas effet.
🎯 Pourquoi les dĂ©lais de carence existent-ils ? Le but Ă©tant de dissuader les clients de souscrire uniquement en cas de besoin.
📅 Les diffĂ©rents dĂ©lais de carence
  • Les dĂ©lais de carence de mutuelle santĂ©
  • Les dĂ©lais de carence en cas d'arrĂȘt maladie
  • Les dĂ©lais de carence entre 2 CDD
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🔎 Quels sont les types de dĂ©lai de carence ?

Il existe trois types de dĂ©lais de carence : en mutuelle santĂ©, pour un arrĂȘt maladie et entre deux CDD.

Délai de carence de la mutuelle santé

types de délai de carence

Le dĂ©lai de carence de la mutuelle est une pĂ©riode durant laquelle l'assurĂ© ne peut pas obtenir un remboursement de ses soins de santĂ©. Cette pĂ©riode a lieu en dĂ©but de contrat. De plus, mĂȘme si les garanties ne s'appliquent pas, l'assurĂ© est tout de mĂȘme tenu de payer ses cotisations.

Concernant la durĂ©e du dĂ©lai de carence, il varie selon les mutuelles santĂ© et les garanties du contrat. Il dure en moyenne de 1 Ă  3 mois, mais peut aller jusqu'Ă  6 Ă  9 mois voire 1 an dans certains cas. Ce dĂ©lai peut vite s'avĂ©rer embĂȘtant pour les assurĂ©s qui ont besoin d'ĂȘtre soignĂ©s.

Pour autant, le délai de carence ne s'applique pas sur toutes les prestations, mais essentiellement sur les plus coûteuses. Voici des exemples d'actes médicaux sur lesquels le délai de carence est susceptible de s'appliquer :

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DĂ©lai de carence en cas d'arrĂȘt maladie

Un salariĂ© en arrĂȘt de travail pour maladie a droit au versement d'indemnitĂ©s journaliĂšres (IJ) par son rĂ©gime d'assurance maladie (CPAM, MSA, etc.). Le montant de ces indemnitĂ©s dĂ©pend directement du salaire. Elles sont versĂ©es sous certaines conditions de cotisations.

Le dĂ©lai de carence des IJ en cas d'arrĂȘt maladie est de 3 jours. ConcrĂštement, dans le cas d'un arrĂȘt Ă  partir de 10 mai, les IJ sont versĂ©es Ă  compter du 14 mai. Ce dĂ©lai de carence est appliquĂ© Ă  chaque arrĂȘt de travail.

À noter qu'il n'y a pas de dĂ©lai de carence si la reprise de l'activitĂ© a lieu entre 2 arrĂȘts de travail infĂ©rieurs Ă  48 heures. De mĂȘme, les arrĂȘts de travail successifs liĂ©s Ă  une affection de longue durĂ©e (ALD) ne donnent pas lieu Ă  un dĂ©lai de carence.

À SAVOIR Une indemnitĂ© complĂ©mentaire est versĂ©e par l'employeur. Pour la percevoir, il faut remplir les conditions ci-dessous :

  • avoir 1 an au moins d'anciennetĂ© dans l'entreprise (calculĂ©e Ă  partir de votre 1er jour d'absence) ;
  • transmettre Ă  l'employeur le certificat mĂ©dical dans les 48 heures ;
  • bĂ©nĂ©ficier des indemnitĂ©s journaliĂšres octroyĂ©es par la SĂ©curitĂ© sociale ;
  • ĂȘtre soignĂ© en France ou dans l'un des États membres de l'Espace Ă©conomique europĂ©en (EEE) ;
  • et ne pas ĂȘtre travailleur Ă  domicile ou salariĂ© saisonnier, intermittent ou temporaire.

Le dĂ©lai de carence de l'indemnitĂ© complĂ©mentaire versĂ©e par l'employeur est de 7 jours pour chaque arrĂȘt de travail.

Jour de carence en cas d'arrĂȘt de travail liĂ© au Covid-19 Les jours de carence d'un salariĂ© testĂ© positif au Covid-19 sont supprimĂ©s s'il ne peut pas tĂ©lĂ©travailler. C'est Ă©galement le cas pour l'arrĂȘt de travail liĂ© Ă  la pĂ©riode d'isolement nĂ©cessaire.

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DĂ©lai de carence entre deux CDD

Dans le cadre d'un contrat de travail Ă  durĂ©e dĂ©terminĂ©e, le dĂ©lai de carence est la pĂ©riode qui doit s'Ă©couler aprĂšs un premier CDD avant de pouvoir rĂ©embaucher un mĂȘme salariĂ© en CDD et sur le mĂȘme poste. L'employeur est donc tenu de respecter un dĂ©lai pour proposer un nouveau CDD sur le mĂȘme poste au salariĂ©.

Le délai à respecter dépend de la durée du CDD :

  • pour un CDD infĂ©rieur Ă  14 jours (renouvellement inclus), la durĂ©e du dĂ©lai de carence est de la moitiĂ© de la durĂ©e du CDD ;
  • pour un CDD de 14 jours et plus, le dĂ©lai de carence reprĂ©sente 1/3 de la durĂ©e totale du CDD.

À NOTER Si l'employeur ne respecte pas le dĂ©lai de carence, le CDD est requalifiĂ© en CDI. De plus, l'entreprise peut ĂȘtre condamnĂ©e Ă  verser une indemnitĂ© au salariĂ©. Le montant de cette indemnitĂ© est d'au moins 1 mois du salaire.

Enfin, il est possible de contracter des CDD successifs avec le mĂȘme salariĂ© et sans dĂ©lai de carence dans deux cas prĂ©cis :

  • le remplacement d'un salariĂ© absent ou dont le contrat de travail est suspendu ;
  • dans le cadre d'un emploi saisonnier, en raison du caractĂšre temporaire de l'activitĂ©.

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✅ Comment trouver une complĂ©mentaire santĂ© sans dĂ©lai de carence ?

Il faut savoir que toutes les mutuelles n'appliquent pas de délai de carence. Pour trouver une complémentaire santé sans délai de carence, la meilleure solution est de comparer les complémentaire santé en ligne. Cette démarche vous permet de connaßtre les différentes offres du marché, les garanties, les tarifs, les taux de prise en charge ainsi que les plafonds de remboursement.

Si vous souscrivez une mutuelle santĂ© sans dĂ©lai de carence, cela signifie que vous pourrez ĂȘtre pris en charge dĂšs la date d'effet du contrat. Aucune surprise ou de refus de remboursement de vos dĂ©penses santĂ© pour cause de dĂ©lai de carence.

Souscrire une mutuelle sans dĂ©lai de carence peut s'avĂ©rer trĂšs utile dans certaines situations, notamment pour les femmes enceintes. TrĂšs souvent, les mutuelles appliquent des dĂ©lais de carence lors des 9 premiers mois de souscription, ce qui est un problĂšme en cas de maternitĂ©. Une femme enceinte nĂ©cessite des soins frĂ©quents et parfois mĂȘme une hospitalisation, ce qui est onĂ©reux. Avec une mutuelle sans dĂ©lai, la couverture se fait tout au long de votre grossesse.

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❓ Pourquoi les mutuelles appliquent-elles un dĂ©lai de carence ?

pourquoi delai de carence

La mise en place de dĂ©lais de carence par les assureurs est survenue suite Ă  de nombreux abus de consommation de garanties de frais de soins. Le risque couvert par la mutuelle doit ĂȘtre soudain et imprĂ©vu. C'est pourquoi, si certaines personnes souscrivent des garanties trĂšs complĂštes en sachant qu'elles vont rĂ©aliser des dĂ©penses de santĂ© Ă©levĂ©es Ă  court terme, ce n'est pas rentable pour la mutuelle.

Le modÚle d'affaires ("business model") des assurances santé prévoit que l'assuré garde son contrat 3 ans en moyenne. L'assurance perd donc de l'argent si un assuré souscrit en urgence des garanties avec un remboursement conséquent, car elle va rembourser plus que ce qu'elle va encaisser en primes d'assurance.

Les délais de carence ont donc été instaurés dans le but d'éviter que les assurés utilisent trop rapidement des garanties importantes.

À SAVOIR Le tarif de votre mutuelle risque d'ĂȘtre plus Ă©levĂ© si les dĂ©lais de carence sont plus courts, voire mĂȘme s'il n'y en a pas du tout !

đŸ’Œ Y a-t-il un dĂ©lai de carence pour les mutuelles d'entreprise ?

Tout employeur a pour obligation de proposer une mutuelle d'entreprise à ses salariés. Ces contrats prévoient une couverture suffisante qui garantit un panier de soins minimal comprenant :

  • la prise en charge intĂ©grale du ticket modĂ©rateur sur les consultations, prestations et soins courants ;
  • la prise en charge intĂ©grale du forfait journalier hospitalier ;
  • la prise en charge des frais dentaires (prothĂšses et orthodontie) Ă  hauteur de 125% du tarif de base de l’Assurance maladie ;
  • la prise en charge des lunettes Ă  hauteur de 100 € tous les deux ans pour une correction simple.

AVANTAGE Les entreprises doivent prendre en charge au minimum 50% des cotisations d'assurance santé de ses salariés.

De plus, la loi impose aux employeurs la souscription d'un contrat solidaire et responsable. Une mutuelle dite responsable permet plusieurs avantages, notamment l'absence de délai de carence pour le salarié. Autrement dit, aucune mutuelle d'entreprise ne doit prévoir de délai de carence.

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📌 FAQ sur le dĂ©lai de carence

📎 Quel est le dĂ©lai de carence de la SĂ©curitĂ© sociale ?

Pour les salariĂ©s, en cas d'arrĂȘt de travail, le dĂ©lai de carence de la SĂ©curitĂ© sociale est de 3 jours. C'est la pĂ©riode de temps entre la rĂ©ception de l'arrĂȘt maladie Ă©crit par le mĂ©decin et le jour Ă  compter duquel les indemnitĂ©s journaliĂšres sont payĂ©es par l'organisme de SĂ©curitĂ© sociale. ConcrĂštement, cela signifie que l'indemnisation est calculĂ©e Ă  partir du 4Ăšme jour d'arrĂȘt et reprĂ©sente 50% du salaire journalier de base.

💊 Qu’est-ce que le dĂ©lai de carence de 7 jours en cas de maladie ?

En cas d'arrĂȘt maladie, le dĂ©lai de carence est de 7 jours pour l'indemnisation par l'employeur. Cela signifie que le maintien du salaire se faire Ă  partir du 8Ăšme jour. De plus, pendant 30 jours, le salaire doit ĂȘtre maintenu Ă  hauteur de 90% du salaire brut.

Du cĂŽtĂ© de la SĂ©curitĂ© sociale, il faut compter un dĂ©lai de carence de 3 jours. L'Assurance maladie verse alors des indemnitĂ©s journaliĂšres afin de compenser la perte de salaire liĂ©e Ă  l'arrĂȘt de travail pour maladie. Le montant de l'indemnitĂ© correspond Ă  50% du salaire journalier de base (calculĂ© sur la moyenne des 3 derniers mois travaillĂ©s).

Peu importe la durĂ©e de l'arrĂȘt maladie, le salariĂ© dispose de 48 heures pour justifier son absence Ă  son employeur ainsi qu'Ă  sa caisse d'Assurance maladie (CPAM). Il doit fournir un certificat mĂ©dical pour pouvoir prĂ©tendre au versement d'indemnitĂ©s journaliĂšres.

📋 Doit-on respecter un dĂ©lai de carence entre deux CDD ?

Le respect d'un délai de carence entre deux CDD successifs dépend de la situation :

  • cas gĂ©nĂ©ral : dĂ©lai de carence de la moitiĂ© de la durĂ©e du CDD ou 1/3 de la durĂ©e ;
  • remplacement d'un salariĂ© absent ou dont le contrat de travail est suspendu : pas de dĂ©lai de carence ;
  • emploi saisonnier : pas de dĂ©lai de carence

✅ Comment nĂ©gocier le dĂ©lai de carence avec sa mutuelle ?

Avant de penser à négocier un délai de carence avec sa mutuelle, sachez que certaines proposent des offres de bienvenue qui suppriment le délai de carence initialement prévu. Restez donc à l'affût des promotions existantes.

De plus, il est effectivement possible de négocier la réduction ou la suppression du délai de carence avec sa mutuelle. Un argument pertinent est de faire jouer la concurrence en trouvant une complémentaire santé qui ne propose pas de délai de carence. Bien entendu, cela fonctionne si vous trouvez un contrat d'assurance santé avec les garanties équivalentes à votre contrat actuel.

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⏱ Quand prend effet une mutuelle ?

L'adhésion à une mutuelle santé est effective selon le choix exprimé par l'assuré au moment de la souscription. L'assuré a le choix entre dates d'effet de sa complémentaire santé :

  • le premier jour du mois suivant la rĂ©ception du bulletin d’adhĂ©sion ;
  • le premier jour de l’un des prochains mois suivant la rĂ©ception du bulletin adhĂ©sion ;
  • Ă©ventuellement, le lendemain du jour de la rĂ©ception du bulletin d’adhĂ©sion, Ă  minuit.

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⏳ Combien de temps dure un dĂ©lai de carence mutuelle ?

La durée d'un délai de carence d'une complémentaire santé varie selon les compagnies d'assurance. Pour les cas généraux, elle est comprise entre 1 et 3 mois. Toutefois, ce délai peut aller jusqu'à 9 et 12 mois pour les remboursements les plus onéreux comme les appareils auditifs par exemple.

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🔎 Peut-on trouver une surcomplĂ©mentaire hospitalisation sans dĂ©lai de carence ?

Il est trĂšs frĂ©quent que lors de la souscription d'une surcomplĂ©mentaire hospitalisation, un dĂ©lai de carence soit imposĂ©. Ce dĂ©lai a pour but d'Ă©viter les abus. En effet, lorsqu'il sait qu'il va ĂȘtre hospitalisĂ©, l'assurĂ© n'aurait qu'Ă  souscrire un contrat de surcomplĂ©mentaire qui coĂ»te beaucoup moins cher mais qui va lui rembourser une somme beaucoup plus importante. Le dĂ©lai de carence Ă©vite cela.

Il est possible de trouver une surcomplémentaire hospitalisation sans délai de carence. C'est le cas par exemple de la surcomplémentaire santé proposée par Avenir Mutuelle. Il convient toutefois de vérifier la prime d'assurance, qui est souvent plus élevée que les autres contrats.

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