Dépassement d'honoraires : définition, remboursement et aides

Un dépassement d'honoraires est une augmentation du tarif conventionnel pratiqué par un médecin de secteur 2 ou au cours d'une consultation hors parcours de soins. Comment éviter de payer un dépassement d'honoraires ? Peut-on se faire rembourser un dépassement d'honoraires ?

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Tout savoir sur les dépassements d'honoraires

📌 Situations avec dépassements d'honoraires	Avec un médecin exerçant en secteur 2 et 3 Lorsque le parcours de soins coordonnés n'a pas été respecté
🔎 Éviter les dépassements d'honoraires	Respecter le parcours de soins coordonnés et consulter un médecin de secteur 1
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🔎 Un dépassement d'honoraires : est-ce réglementé ?

📌 Le dépassement d'honoraires a lieu lorsqu'un professionnel applique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels. Ces derniers sont fixés par la Sécurité sociale et servent de référence pour la tarification des actes médicaux.

Certains cas autorisent à pratiquer des dépassements d'honoraires, notamment :

• un médecin exerçant en secteur 2 (appelé également conventionné OPTAM - Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ;
• lorsque le patient consulte un professionnel de santé sans respecter le parcours de soins coordonnés.

Secteur 2 ou 3 : quelle différence ? Pour les médecins de secteur 2, la pratique des dépassements d'honoraires peut être appliquée avec tact et mesure car le praticien adhère à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Il s'engage auprès de l'Ordre des Médecins à appliquer des dépassements modérés. Au contraire, les médecins conventionnés de secteur 3 n'ont pas de tarifs de référence imposés par la Sécurité sociale. Ainsi, il n'est pas possible de parler de dépassement d'honoraires dans ce cas, même si les prix pratiqués sont onéreux.

Concernant la réglementation du dépassement d'honoraires des médecins et des professionnels du secteur médical, plusieurs règles et obligations doivent être respectées.

1. Dépassements d'honoraires supérieurs à 70 €
   Le praticien est tenu de fournir au patient un document écrit mentionnant clairement le prix des actes et les dépassements appliqués. Cette information doit être donnée avant l'exécution des actes au patient.
2. Dépassements d'honoraires inférieurs à 70 €
   Le spécialiste doit toujours informer son patient à propos du tarif de l'intervention et sa prise en charge mais cela peut-être oral. Il peut arriver également que l'acte médical soit réalisé à l'occasion d'un prochain rendez-vous.

Toute personne dispose de son droit d'informations et n'a pas à payer un praticien pour connaître le dépassement d'honoraires pratiqué.

❌ Comment ne pas payer les dépassements d'honoraires ?

Toujours d'actualité, l'association de consommateurs 60 millions de consommateurs dénonçait en 2016 l'augmentation de 30% des dépassements d'honoraires en clinique privée.

Les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas toujours suffisants pour les médecins de secteur 1. Alors pour les médecins de secteur 2 et 3, le reste à charge est rapidement onéreux. Ainsi, comment faire des économies en ne payant pas les dépassements d'honoraires ?

Souscrire une complémentaire santé

L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge. Cependant, certaines mutuelles plus premium peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.

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Privilégiez les médecins de secteur 1 si possible

Ces praticiens ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. L'assuré est donc remboursé à 70% du tarif de base prévu par la Sécurité sociale et la mutuelle complète le remboursement en prenant en charge le ticket modérateur. Bien souvent, une couverture de base est suffisante pour être bien remboursée.

Respecter le parcours de soins

Les dépassements d'honoraires sont appliqués pour les médecins de secteur 2 mais également, pour les assurés ne respectant pas le parcours de soins. Ainsi, le plus simple pour ne pas payer de dépassements d'honoraires est de suivre le parcours de soins.

Comment faire ? D'abord, il faut déclarer un médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Puis, avant de consulter un spécialiste, il faut passer au préalable par son médecin traitant afin d'obtenir une ordonnance médicale. De plus, le médecin traitant peut fournir des noms de spécialistes à consulter.

Tester son éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire

La Complémentaire Santé Solidaire est une aide de l'État permettant aux assurés d'avoir une couverture santé. Elle rembourse les frais santé courant comme les médecins, le dentaire, l'optique, l'auditif, etc. Elle agit comme une complémentaire santé, offrant des remboursements supplémentaires à la Sécurité sociale.

Contrairement à une mutuelle privée, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou à moins d'1 euro par jour et par personne. Pour l'obtenir, il suffit de tester son éligibilité sur le site Ameli.fr et d'en faire la demande.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire obtiennent divers avantages comme la dispense de payer des dépassements d'honoraires (sauf en cas de demande particulière comme une visite à domicile).

Que faire en cas de litige avec un professionnel de santé ? En cas de litige avec un professionnel de santé, le patient peut saisir soit le conseil départemental de l'ordre de la profession concernée de son domicile, soit le directeur de l'organisme local d'Assurance maladie (CPAM). Dans les deux cas, il est conseillé de faire la réclamation par lettre recommandée expliquant les faits reprochés au professionnel et joindre tout document utile (ordonnance, certificat, etc.).

✅ Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires ?

Si les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles santé proposent le remboursement du reste à charge. Ce remboursement peut être partiel ou total selon le niveau de protection dont bénéficie le patient et le tarif du soin.

L'assuré doit bien choisir ses garanties de mutuelle santé. Il peut être pertinent de connaître à quel secteur appartient son praticien. Par exemple, la majorité des professionnels exerçant en opération chirurgicale, à l’anesthésie, à la pose d’une prothèse dentaire, au traitement d’orthodontie ou à une intervention d’obstétrique appartiennent aux secteurs 2 et 3. Ils peuvent donc imposer leur propre tarif.

La meilleure solution reste donc de souscrire une complémentaire santé qui prévoit le remboursement des dépassements d'honoraires.

Vous avez déjà une complémentaire santé remboursant les dépassements d'honoraires ? Ci-dessous, voici un exemple de lettre de remboursement des dépassements d'honoraires à envoyer à votre mutuelle.

🆘 Quelle aide financière pour un dépassement d'honoraire ?

Il n'existe pas d'aide financière pour un dépassement d'honoraire. En effet, l'Assurance maladie ne rembourse pas le reste à charge lié aux dépassements d'honoraires. C'est pourquoi il est important de choisir une complémentaire santé proposant une couverture adaptée à ses actes médicaux.

👍 Avec une complémentaire santé solidaire (ex CMU-C), faut-il payer les dépassements d'honoraires ?

Non. Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) n'ont pas à payer les dépassements d'honoraires facturés par un professionnel de santé qu'ils ont consulté.

L'article L. 162-5-13 du Code de la Sécurité sociale stipule qu'un professionnel de santé ne peut pas facturer de dépassements d’honoraires à une personne bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire. Cette interdiction est valable quel que soit son secteur d'activité.

Pour autant, le patient doit respecter 4 conditions pour ne pas payer :

1. respecter le parcours de soins coordonnés ;
2. s'adresser à des professionnels de santé conventionnés ;
3. ne pas avoir d'exigences particulières comme une visite à domicile, une chambre toute équipée en cas d'hospitalisation.

Si le médecin ne respecte pas l'absence de dépassement d'honoraires, cet acte est assimilé à un refus de soins. Le patient peut alors :

• saisir le médiateur de sa caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) ;
• s'adresser au président du conseil de l’ordre professionnel, qui dispose d'un pouvoir disciplinaire ;
• ou recourir au Défenseur des droits : autorité administrative indépendante luttant contre les discriminations telle que France Assos Santé, CLCV ou UFC-Que Choisir.

Suite à la plainte du patient, le praticien dispose de 3 mois pour restituer le trop-perçu (le dépassement d'honoraires).

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