Dépassement d'honoraires : définition, remboursement et aides

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Un dépassement d'honoraires est une augmentation du tarif conventionnel pratiqué par un médecin de secteur 2 ou au cours d'une consultation hors parcours de soins. Comment éviter de payer un dépassement d'honoraires ? Peut-on se faire rembourser un dépassement d'honoraires ?

Tout savoir sur les dépassements d'honoraires
📌 Situations avec dĂ©passements d'honoraires
  • Avec un mĂ©decin exerçant en secteur 2
  • Lorsque le parcours de soins coordonnĂ©s n'a pas Ă©tĂ© respectĂ©
đŸ€” Que faire si je ne peux pas payer les dĂ©passements d'honoraires ? Respecter le parcours de soins coordonnĂ©s et consulter un mĂ©decin de secteur 1

🔎 Un dĂ©passement d'honoraires : est-ce rĂ©glementé ?

📌 Le dĂ©passement d'honoraires a lieu lorsqu'un professionnel applique des tarifs supĂ©rieurs aux tarifs conventionnels. Ces derniers sont fixĂ©s par la SĂ©curitĂ© sociale et servent de rĂ©fĂ©rence pour la tarification des actes mĂ©dicaux.

Certains cas autorisent à pratiquer des dépassements d'honoraires, notamment :

  • un mĂ©decin exerçant en secteur 2 (appelĂ© Ă©galement conventionnĂ© OPTAM - Option Pratique Tarifaire MaĂźtrisĂ©e) ;
  • lorsque le patient consulte un professionnel de santĂ© sans respecter le parcours de soins coordonnĂ©s.

Secteur 2 ou 3 : quelle diffĂ©rence ? Pour les mĂ©decins de secteur 2, la pratique des dĂ©passements d'honoraires peut ĂȘtre appliquĂ©e avec tact et mesure car le praticien adhĂšre Ă  l’Option de pratique tarifaire maĂźtrisĂ©e (Optam). Il s'engage auprĂšs de l'Ordre des MĂ©decins Ă  appliquer des dĂ©passements modĂ©rĂ©s. Au contraire, les mĂ©decins conventionnĂ©s de secteur 3 n'ont pas de tarifs de rĂ©fĂ©rence imposĂ©s par la SĂ©curitĂ© sociale. Ainsi, il n'est pas possible de parler de dĂ©passement d'honoraires dans ce cas, mĂȘme si les prix pratiquĂ©s sont onĂ©reux.

Concernant la rĂ©glementation du dĂ©passement d'honoraires des mĂ©decins et des professionnels du secteur mĂ©dical, plusieurs rĂšgles et obligations doivent ĂȘtre respectĂ©es.

  1. DĂ©passements d'honoraires supĂ©rieurs Ă  70 €
    Le praticien est tenu de fournir au patient un document Ă©crit mentionnant clairement le prix des actes et les dĂ©passements appliquĂ©s. Cette information doit ĂȘtre donnĂ©e avant l'exĂ©cution des actes au patient.
  2. DĂ©passements d'honoraires infĂ©rieurs Ă  70 €
    Le spĂ©cialiste doit toujours informer son patient Ă  propos du tarif de l'intervention et sa prise en charge mais cela peut-ĂȘtre oral. Il peut arriver Ă©galement que l'acte mĂ©dical soit rĂ©alisĂ© Ă  l'occasion d'un prochain rendez-vous.

Toute personne dispose de son droit d'informations et n'a pas à payer un praticien pour connaßtre le dépassement d'honoraires pratiqué.

đŸ€·â€â™€ïž Que faire si je ne peux pas payer les dĂ©passements d'honoraires ?

Si vous ne pouvez pas payer les dépassements d'honoraires, il existe plusieurs moyens pour éviter d'en payer :

  • Vous pouvez souscrire Ă  une mutuelle qui rembourse les dĂ©passements d'honoraires ;
  • Vous pouvez aussi privilĂ©gier les consultations chez un mĂ©decin de secteur 1 pour Ă©viter les dĂ©passements d'honoraires ;
  • Respectez le parcours de soins ;
  • Vous pouvez aussi souscrire Ă  une ComplĂ©mentaire santĂ© solidaire, une aide de l'Etat qui paye les dĂ©passements d'honoraires.

❌ Peut-on refuser de payer les dĂ©passements d'honoraires ? Non, vous ne pouvez pas refuser de payer les dĂ©passements d'honoraires si vous avez consultĂ© un mĂ©decin de secteur 2 ou 3. Toutefois, si vous ne souhaitez pas payer ces frais supplĂ©mentaires, nous vous conseiller de consulter un professionnel de santĂ© de secteur 1.

Souscrire une complémentaire santé

L'assurance santé prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base remboursent 100% (soit 30% à elle seule) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge. Cependant, certaines mutuelles plus premium peuvent rembourser les dépassements d'honoraires.

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Privilégiez les médecins de secteur 1 si possible

Ces praticiens ne pratiquent pas de dĂ©passements d'honoraires. L'assurĂ© est donc remboursĂ© Ă  70% du tarif de base prĂ©vu par la SĂ©curitĂ© sociale et la mutuelle complĂšte le remboursement en prenant en charge le ticket modĂ©rateur. Bien souvent, une couverture de base est suffisante pour ĂȘtre bien remboursĂ©e.

Respecter le parcours de soins

Les dépassements d'honoraires sont appliqués pour les médecins de secteur 2 mais également, pour les assurés ne respectant pas le parcours de soins. Ainsi, le plus simple pour ne pas payer de dépassements d'honoraires est de suivre le parcours de soins.

Comment faire ? D'abord, il faut déclarer un médecin traitant auprÚs de la Sécurité sociale. Puis, avant de consulter un spécialiste, il faut passer au préalable par son médecin traitant afin d'obtenir une ordonnance médicale. De plus, le médecin traitant peut fournir des noms de spécialistes à consulter.

Tester son éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire

La ComplĂ©mentaire SantĂ© Solidaire est une aide de l'État permettant aux assurĂ©s d'avoir une couverture santĂ©. Elle rembourse les frais santĂ© courant comme les mĂ©decins, le dentaire, l'optique, l'auditif, etc. Elle agit comme une complĂ©mentaire santĂ©, offrant des remboursements supplĂ©mentaires Ă  la SĂ©curitĂ© sociale.

Contrairement à une mutuelle privée, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou à moins d'1 euro par jour et par personne. Pour l'obtenir, il suffit de tester son éligibilité sur le site Ameli.fr et d'en faire la demande.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire obtiennent divers avantages comme la dispense de payer des dépassements d'honoraires (sauf en cas de demande particuliÚre comme une visite à domicile).

Que faire en cas de litige avec un professionnel de santé ? En cas de litige avec un professionnel de santé, le patient peut saisir soit le conseil départemental de l'ordre de la profession concernée de son domicile, soit le directeur de l'organisme local d'Assurance maladie (CPAM). Dans les deux cas, il est conseillé de faire la réclamation par lettre recommandée expliquant les faits reprochés au professionnel et joindre tout document utile (ordonnance, certificat, etc.).

✅ Comment se faire rembourser les dĂ©passements d'honoraires par sa mutuelle ?

Si les dĂ©passements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la SĂ©curitĂ© sociale, certaines mutuelles santĂ© proposent le remboursement du reste Ă  charge. Ce remboursement peut ĂȘtre partiel ou total selon le niveau de protection dont bĂ©nĂ©ficie le patient et le tarif du soin.

L'assurĂ© doit bien choisir ses garanties de mutuelle santĂ©. Il peut ĂȘtre pertinent de connaĂźtre Ă  quel secteur appartient son praticien. Par exemple, la majoritĂ© des professionnels exerçant en opĂ©ration chirurgicale, Ă  l’anesthĂ©sie, Ă  la pose d’une prothĂšse dentaire, au traitement d’orthodontie ou Ă  une intervention d’obstĂ©trique appartiennent aux secteurs 2 et 3. Ils peuvent donc imposer leur propre tarif.

La meilleure solution reste donc de souscrire une complémentaire santé qui prévoit le remboursement des dépassements d'honoraires.

👀 Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dĂ©passements d'honoraires ? Une mutuelle avec un taux de remboursement supĂ©rieur Ă  100% prendra plus ou moins en charge les dĂ©passements d'honoraires appliquĂ©s par votre professionnel de santé !

Vous avez déjà une complémentaire santé remboursant les dépassements d'honoraires ? Ci-dessous, voici un exemple de lettre de remboursement des dépassements d'honoraires à envoyer à votre mutuelle.

Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de Sécurité sociale
Référence du contrat de contrat
Lieu, date

Objet : Demande de remboursement de frais médicaux

Madame, Monsieur,

Ayant bénéficié de soins médicaux le [indiquez date] auprÚs du Docteur [nommer le docteur], je souhaite à présent obtenir le remboursement des frais engagés.

Je suis titulaire auprĂšs de votre organisme d’un contrat de complĂ©mentaire santĂ© « Nom du contrat » numĂ©ro XXXXXXXX.

Je joins Ă  ce courrier tous les documents utiles au traitement rapide de ma demande.

Par avance, je vous remercie de bien vouloir prendre en charge ma demande et de me faire parvenir ce remboursement dans les meilleurs délais.

Dans cette attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Nom-Prénom] [Signature]

đŸ§‘â€âš•ïž Exemple de remboursement des dĂ©passements d'honoraires chez un chirurgien

Pour mieux comprendre comment fonctionne le remboursement des dĂ©passements d'honoraires par la mutuelle, on peut prendre l'exemple de la prise en charge d'une consultation chez un chirurgien, de secteur 2 et conventionnĂ© OPTAM, Ă  90 €.

Exemple de remboursement des dépassements d'honoraires chez un chirurgien de secteur 2
Niveau de remboursement de la mutuelle Prix de la consultation avec dépassement d'honoraire Tarif de convention Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle Reste à charge du patient
100% 90 € 30 € 20 € (70% du tarif de convention) - 1 € de participation forfaitaire 10 € (100% de 30 €) 60 €
150% 90 € 30 € 20 € (70% du tarif de convention) - 1 € de participation forfaitaire 25 € (150% de 30 €) 45 €
200% 90 € 30 € 20 € (70% du tarif de convention) - 1 € de participation forfaitaire 40 € (200% de 30 €) 30 €
300% 90 € 30 € 20 € (70% du tarif de convention) - 1 € de participation forfaitaire 70 € (300% de 30 €) 0 €

Pour ne pas payer les dépassements d'honoraires pratiqués par votre chirurgien, nous vous conseillons de choisir une complémentaire santé avec de bons niveaux de remboursements (300%) !

🆘 Quelle aide financiĂšre pour un dĂ©passement d'honoraire ?

Il n'existe pas d'aide financiÚre pour un dépassement d'honoraire. En effet, l'Assurance maladie ne rembourse pas le reste à charge lié aux dépassements d'honoraires. C'est pourquoi il est important de choisir une complémentaire santé proposant une couverture adaptée à ses actes médicaux.

💬 FAQ sur le dĂ©passement d'honoraires

đŸ€ Peut-on nĂ©gocier les dĂ©passements d’honoraires ?

Oui, il est possible de nĂ©gocier les dĂ©passements d'honoraires pratiquĂ©s par un mĂ©decin. Le professionnel de santĂ© peut accorder une baisse des dĂ©passements d'honoraires notamment si la situation personnelle du patient l'implique. Aussi, plusieurs bonnes pratiques peuvent ĂȘtre mises en place pour faire une demande d'indulgence pour les dĂ©passements d'honoraires :

  • bien se renseigner sur les tarifs en vigueur : les tarifs conventionnĂ©s, les dĂ©passements d’honoraires pratiquĂ©s pour tel ou tel type de soin, la moyenne dans votre rĂ©gion, etc.
  • rĂ©aliser plusieurs devis chez diffĂ©rents praticiens : si vous obtenez un devis moins Ă©levĂ©, celui-ci constitue un Ă©lĂ©ment pour nĂ©gocier un dĂ©passement d'honoraires Ă  la baisse.
  • rĂ©diger par Ă©crit une demande d’indulgence pour dĂ©passement d’honoraires : il s'agit de formaliser l'accord verbal trouvĂ© avec le mĂ©decin. Il existe des modĂšles de lettre sur internet.

☝ Qui doit payer les dĂ©passements d'honoraires ?

C'est le client qui doit payer le montant restant. Ensuite, il peut ĂȘtre remboursĂ© entiĂšrement ou partiellement de ses frais mĂ©dicaux s'il a souscrit une bonne complĂ©mentaire santĂ©.

⚠ Quel dĂ©passement d'honoraires pour un accident de travail ?

Il n'est pas interdit aux médecins d'appliquer un dépassement d'honoraires pour un accident de travail lorsque les circonstances le permettent. Comme pour les autres soins, les médecins appartenant au secteur 2 peuvent demander un dépassement d'honoraires.

Le patient n'a pas Ă  faire l'avance des frais pour la partie correspondante au tarif conventionnel secteur 1 de l’acte rĂ©alisĂ©. Pour autant, il doit rĂ©gler le montant du dĂ©passement d'honoraires.

BON À SAVOIR L’article L432-3 du code de la sĂ©curitĂ© sociale dĂ©finit le tarif des soins relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

📋 Qu'est-ce qu'une note d'honoraire ?

Tout professionnel qui exerce une profession libéral et qui est déclaré peut émettre une facture d'honoraires, appelée également note d'honoraires.

🔎 Pourquoi existe t-il des dĂ©passements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires existent depuis 1980 avec la mise en place du secteur 2 par Raymond Barre. L'objectif est de permettre aux médecins d'obtenir des revenus plus conséquents et éviter ainsi d'endetter la Sécurité sociale.

C'est le décret n° 2009-152 du 10 février 2009 qui régit les dépassements d'honoraires. Les termes de ce décret stipulent notamment que le professionnel de santé doit obligatoirement informer le patient sur les tarifs d'honoraires pratiqués et s'il doit réaliser des actes médicaux non remboursés par l'Assurance maladie.