Dépassement d'honoraires : définition, remboursement et aides

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Un dépassement d'honoraires est une augmentation du tarif conventionnel pratiqué par un médecin de secteur 2 ou au cours d'une consultation hors parcours de soins. Comment éviter de payer un dépassement d'honoraires ? Peut-on se faire rembourser un dépassement d'honoraires par sa mutuelle ?

🔎 Un dépassement d'honoraires : c'est quoi ?

📌 Un dépassement d'honoraires, c'est lorsqu'un professionnel de santé applique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels. Ces derniers sont fixés par la Sécurité sociale et servent de référence pour la tarification des actes médicaux. Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, la différence reste généralement à la charge du patient, sauf si une mutuelle santé couvre tout ou partie du surplus.

Certains cas autorisent à pratiquer des dépassements d'honoraires, notamment :

• un médecin exerçant en secteur 2 (appelé également conventionné OPTAM - Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ;
• lorsque le patient consulte un professionnel de santé sans respecter le parcours de soins coordonnés.

Médecin de secteur 2 ou 3 : quelle différence ? Pour les médecins de secteur 2, la pratique des dépassements d'honoraires peut être appliquée avec tact et mesure car le praticien adhère à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Il s'engage auprès de l'Ordre des Médecins à appliquer des dépassements modérés. Au contraire, les médecins de secteur 3 (non adhérent à l'Optam) fixent librement leurs tarifs. On ne parle alors plus vraiment de "dépassement d'honoraires" puisqu'aucun tarif de base n’est imposé.

Concernant la réglementation du dépassement d'honoraires des médecins et des professionnels du secteur médical, plusieurs règles et obligations doivent être respectées.

1. Dépassements d'honoraires supérieurs à 70 €
   Le praticien est tenu de fournir au patient un document écrit mentionnant clairement le prix des actes et les dépassements appliqués. Cette information doit être donnée avant l'exécution des actes au patient.
2. Dépassements d'honoraires inférieurs à 70 €
   Le spécialiste doit toujours informer son patient à propos du tarif de l'intervention et sa prise en charge mais cela peut-être oral. 

Toute personne dispose de son droit d'informations et n'a pas à payer un praticien pour connaître le dépassement d'honoraires pratiqué. N'hésitez-pas à demander un devis, c'est totalement gratuit.

🤷‍♀️ Que faire si je ne peux pas payer les dépassements d'honoraires ?

Si vous ne pouvez pas payer les dépassements d'honoraires, il existe plusieurs moyens pour éviter d'en payer :

• Vous pouvez souscrire à une mutuelle qui rembourse les dépassements d'honoraires ;
• Vous pouvez aussi privilégier les consultations chez un médecin de secteur 1 pour éviter les dépassements d'honoraires ;
• Respectez le parcours de soins ;
• Vous pouvez aussi souscrire à une Complémentaire santé solidaire, une aide de l'Etat qui paye les dépassements d'honoraires.

❌ Peut-on refuser de payer les dépassements d'honoraires ? Non, si vous avez été informé des dépassements d'honoraires avant d'effectuer le soin, vous ne pouvez pas refuser de les payer si vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3. Toutefois, si vous ne souhaitez pas payer ces frais supplémentaires, consultez un professionnel de santé de secteur 1.

Souscrire une mutuelle

Une bonne mutuelle peut prendre en charge des dépassements d'honoraires. Les formules de base prennent en charge 100% (soit 30% à elle seule, car la Sécurité sociale rembourse 70%) de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les dépassements d'honoraires ne sont donc pas pris en charge. Cependant, certaines mutuelles plus premium peuvent rembourser les dépassements d'honoraires. Dans ce cas, le pourcentage de prise en charge indiqué sur votre contrat de mutuelle sera supérieur à 100%. (si le pourcentage est de 200%, cela signifie que votre mutuelle vous remboursera intégralement les dépassement d'honoraires tant que le prix de la consultation n'excède pas 2 fois le tarif de référence)

Découvrez votre reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

Privilégiez les médecins de secteur 1 si possible

Les praticiens de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. L'assuré est donc remboursé à 70% du tarif de base prévu par la Sécurité sociale et la mutuelle complète le remboursement en prenant en charge le ticket modérateur. Bien souvent, une couverture de base est suffisante pour être bien remboursée.

Respecter le parcours de soins

Les dépassements d'honoraires sont appliqués pour les médecins de secteur 2 mais également, pour les assurés ne respectant pas le parcours de soins. Ainsi, le plus simple pour ne pas payer de dépassements d'honoraires est de suivre le parcours de soins.

Comment faire ? D'abord, il faut déclarer un médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Puis, avant de consulter un spécialiste, il faut passer au préalable par son médecin traitant afin d'obtenir une ordonnance médicale. De plus, le médecin traitant peut fournir des noms de spécialistes à consulter.

Tester son éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire

La Complémentaire Santé Solidaire est une aide de l'État permettant aux assurés d'avoir une couverture santé. Elle rembourse les frais santé courant comme les médecins, le dentaire, l'optique, l'auditif, etc. Elle agit comme une complémentaire santé, offrant des remboursements supplémentaires à la Sécurité sociale.

Contrairement à une mutuelle privée, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou à moins d'1 euro par jour et par personne. Pour l'obtenir, il suffit de tester son éligibilité sur le site Ameli.fr et d'en faire la demande.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire obtiennent divers avantages comme la dispense de payer des dépassements d'honoraires (sauf en cas de demande particulière comme une visite à domicile).

Que faire en cas de litige avec un professionnel de santé ? En cas de litige avec un professionnel de santé, le patient peut saisir soit le conseil départemental de l'ordre de la profession concernée de son domicile, soit le directeur de l'organisme local d'Assurance maladie (CPAM). Dans les deux cas, il est conseillé de faire la réclamation par lettre recommandée expliquant les faits reprochés au professionnel et joindre tout document utile (ordonnance, certificat, etc.).

✅ Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires par sa mutuelle ?

Si les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles santé proposent le remboursement du reste à charge. Ce remboursement peut être partiel ou total selon le niveau de protection dont bénéficie le patient et le tarif du soin.

L'assuré doit bien choisir ses garanties de mutuelle santé. Il peut être pertinent de connaître à quel secteur appartient son praticien. Par exemple, la majorité des professionnels exerçant en opération chirurgicale, à l’anesthésie, à la pose d’une prothèse dentaire, au traitement d’orthodontie ou à une intervention d’obstétrique appartiennent aux secteurs 2 et 3. Ils peuvent donc imposer leur propre tarif.

La meilleure solution reste donc de souscrire une complémentaire santé qui prévoit le remboursement des dépassements d'honoraires.

👀 Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ? Une mutuelle avec un taux de remboursement supérieur à 100% prendra plus ou moins en charge les dépassements d'honoraires appliqués par votre professionnel de santé !

Vous avez déjà une complémentaire santé remboursant les dépassements d'honoraires ? Ci-dessous, voici un exemple de lettre de remboursement des dépassements d'honoraires à envoyer à votre mutuelle.

🧑‍⚕️ Exemple de remboursement des dépassements d'honoraires chez un chirurgien

Pour mieux comprendre comment fonctionne le remboursement des dépassements d'honoraires par la mutuelle, on peut prendre l'exemple de la prise en charge d'une consultation chez un chirurgien, de secteur 2 et conventionné OPTAM, à 90 €.

Pour ne pas payer les dépassements d'honoraires pratiqués par votre chirurgien, nous vous conseillons de choisir une complémentaire santé avec de bons niveaux de remboursements (300%) !