Assurance maladie : définition, bénéficiaires et remboursement

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Le système de santé en France repose sur les missions d’un organisme connu de tous : l’Assurance maladie. Cette institution aux multiples ramifications permet à tout assuré de bénéficier de remboursement de ses dépenses de santé liées à une maladie, un accident, une invalidité ou des risques professionnels. Comment fonctionne l’Assurance maladie ? Qui a droit à l’Assurance maladie ? Comment se faire rembourser par cet organisme de protection de la santé ? Quel est le réseau de proximité de l’Assurance maladie ?

🤔 Qu’est-ce que l’Assurance maladie ?

Crée après la seconde guerre mondiale en 1945, l'Assurance maladie assure plusieurs rôles pour protéger la santé des Français.

Définition de l’Assurance maladie

Fruit de plus de 70 ans d’histoire, l’Assurance maladie est une des 5 branches de la Sécurité sociale (Maladie et AT/MP, Famille, Vieillesse, Recouvrement). Elle permet à une personne désignée sous le terme « assuré » de bénéficier de remboursements de frais médicaux suite à une maladie, un accident, une maternité, une invalidité ou un décès.

Elle intègre la branche Maladie et la branche AT/MP (accidents du travail – maladies professionnelles). L’Assurance maladie couvre ainsi tous les assurés au quotidien, dans leur vie personnelle et professionnelle.

L'Assurance maladie comprend 4 régimes dont relèvent les citoyens en fonction de leur statut professionnel ou personnel.

Missions et valeurs de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie assure au quotidien de multiples missions, rassemblées autour d’un socle commun.

• L’accès universel aux droits et aux soins pour tous les assurés, quelles que soient leurs ressources, leur statut social, leur âge, etc.
• Le développement d’une offre de prévention des risques face à la maladie et à ses complications au niveau de la vie personnelle ou professionnelle.
• La délivrance constante d’une bonne qualité de service.

Pour arriver à accomplir ses missions, l’Assurance maladie s’appuie sur ses 4 valeurs fondatrices.

L’organisation de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie veille en permanence à la qualité de service de ses prestations. De ce fait, son organisation s’appuie sur un réseau de proximité composé à sa tête, de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam). Cette institution « mère » délivre les principaux objectifs ainsi que les grandes orientations nationales du système de santé.

La CNAM pilote et coordonne les agences de son réseau au niveau régional et départemental.

• Les 102 Caisses primaires d’Assurance maladie (CPAM) qui couvrent des missions essentielles directement auprès des ayants-droits de la CNAM.
• Les 16 caisses régionales composées de la Carsat (caisses régionales d’assurance retraite et de la santé au travail), et la Cramif (caisse régionale d’Assurance maladie d’Ile-de-France) qui délivrent deux types de missions principales, autour des risques professionnels (prévention et tarifs) et la mise à disposition d’un service social (accompagnement des assurés suite à une maladie ou un accident).
• Les 16 Directions régionales du service médical (DRSM) qui assurent conjointement avec chaque CPAM un rôle de gestion du risque (réglementation médico-sociale, prise en charge de affections de longue durée (ALD), etc.).
• Les 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et 1 caisse de sécurité sociale (CSS) qui gèrent l’ensemble des missions de la Sécurité sociale dans les départements d’Outre-Mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane, la Réunion et Mayotte).
• Les 13 unions de gestion des établissements de caisse d’Assurance maladie (Ugecam) qui gèrent l’ensemble des 225 établissements sanitaires et médico-sociaux de l’Assurance maladie dans leurs missions.

🔍 Comment bénéficier de l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie est un système de protection de la santé ouvert au plus grand nombre. De la naissance jusqu’à sa mort, l’assuré bénéficie de prestations santé de l'Assurance maladie, quels que soient son statut professionnel, son lieu de résidence en France, son âge ou sa nationalité.

Jusqu’en 2015, pour bénéficier de remboursement de ses frais médicaux par l’Assurance maladie, l’assuré devait justifier soit d’une activité professionnelle, soit d’un maintien de droits par l’Assurance chômage, soit demander la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base.

Depuis 2016, toute personne résident en France est affiliée au régime de l’Assurance maladie au titre de la Protection Universelle Maladie (PUMa). Ce changement de loi inscrite dans la Loi de Financement de la Sécurité sociale de 2016 est ouvert :

• aux personnes qui exercent ou non une activité professionnelle ;
• résident en France de manière régulière et stable.

Les droits au régime général de l’Assurance maladie sont soumis à conditions, et évoluent au gré des changements de vie de l’individu. Des études au marché de l’emploi, de personne mineure à personne majeure, de salarié à retraité, etc., l’assuré bénéficie d’une prise en charge adaptée en regard de sa situation personnelle ou professionnelle (maladie, maternité, accident professionnel).

À ce titre, tout assuré doit prévenir l’Assurance maladie à chaque changement de situation, afin d’adapter le niveau de remboursement et de prestations.

🔄 Remboursement de l’Assurance maladie : comment ça fonctionne ?

De la consultation chez le médecin, les lunettes ou les cures thermales, l’Assurance maladie prend en charge de nombreuses dépenses de santé.

Les types de remboursement de l’Assurance maladie

Trois types de remboursement sont possibles :

1. en frais réels : le coût réel du soin est entièrement pris en charge (utilisé durant le 100% santé) ;
2. en forfait : l'Assurance maladie met à disposition un forfait maximum à ne pas dépasser (utilisé notamment pour les lunettes non prises en charge dans le 100% santé) 
3. en pourcentage de base de remboursement : l'Assurance maladie définit une base de remboursement pour chaque soin et rembourse un pourcentage de celui-ci.

Entre 2019 et 2021, la réforme 100% santé a été progressivement mise en place pour les dépenses de lunettes, dentaires et auditifs.

Outre les soins optique, dentaire et auditif, l'Assurance maladie rembourse de nombreuses autres prestations santé.

CONSULTATION MÉDECIN

LES SOINS OPTIQUES

LES SOINS DENTAIRES

Comment être remboursé par l’Assurance maladie ?

Depuis 1998, la mise en place de la carte vitale a grandement facilité l’envoi de sa feuille de soins à sa CPAM. Désormais, la feuille de soins de l’Assurance maladie est transmise par voie électronique grâce à la télétransmission NOEMIE. À chaque consultation ou acte médical, l’assuré doit présenter sa carte vitale pour être remboursé de l’Assurance maladie.

Le niveau de prise en charge des actes médicaux dépend de plusieurs facteurs :

• de respecter le parcours de soins coordonnés (déclarer un médecin généraliste appelé médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d'Assurance maladie CPAM, et consulter certains médecins spécialistes sous sa recommandation) ;
• d’être bénéficiaire d’un régime de prise en charge spécial (tiers payant intégral ou partiel, Complémentaire santé solidaire CSS, etc.) ;
• de présenter sa carte vitale et son attestation d’Assurance maladie à chaque consultation.

Pour suivre ses remboursements, l’assuré peut se rendre sur Ameli.fr le site de référence de l’Assurance maladie. Ameli de l’Assurance maladie permet à l’assuré de suivre l’ensemble de ses remboursements en cours, ainsi que d’effectuer différentes démarches en ligne.

Oubli de sa carte vitale, que faire ?À défaut de télétransmission, l’assuré peut justifier de ses droits à l’Assurance maladie par l’envoi de sa feuille de soins papier à sa CPAM de rattachement.

💳 Comment obtenir sa carte vitale ?

La carte vitale est le précieux sésame ouvrant la voie à une prise en charge rapide et efficace de l’Assurance maladie. Avoir une carte vitale permet ainsi de faire valoir ses droits à l’Assurance maladie.

Au format d’une carte de crédit, de couleur verte et jaune ornée d’une photo de l’assuré, la carte vitale de l’Assurance maladie est une carte personnelle et gratuite contenant de nombreuses informations importantes :

• l’identité de l’assuré et de ses ayants-droits (enfants mineurs) ;
• le régime de l’Assurance maladie (régime général, agricole, etc.) ;
• la caisse primaire d’Assurance maladie dont l’assuré dépend ;
• le numéro de sécurité sociale (ou NIR) attribué à chaque assuré qui sert d’identifiant unique pour l’Assurance maladie et les différents organismes de prestations sociales gérés par la Sécurité sociale (ex. : CAF) ;
• le niveau de droits à l’Assurance maladie (tiers payant intégral, CSS, exonération du ticket modérateur) ;
• le dossier médical de l’assuré. Y figurent notamment les médicaments prescrits et le parcours médical du patient.

Pour obtenir sa carte vitale, l’assuré peut se connecter à son compte Ameli Assurance maladie, ou contacter sa caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) de rattachement.

📲 Ameli : gestion de l’Assurance maladie en ligne

Ameli de l’Assurance maladie est l’espace en ligne dédié à chaque individu détenteur d’un numéro de Sécurité sociale et inscrit au régime général. Cette interface est un lieu virtuel unique pour réaliser de nombreuses démarches en ligne et faire valoir ses droits à l’Assurance maladie.

Comment s’inscrire à Ameli de l’Assurance maladie ?

Se créer un compte sur Ameli.fr de l’Assurance maladie est une démarche incontournable aujourd’hui pour gérer, rapidement en quelques clics seulement, son dossier d’assuré social.

La création d’un compte Ameli suppose au préalable d’avoir un numéro de Sécurité sociale. Une fois cette affiliation à l’Assurance maladie effectuée, il ne vous reste plus qu’à vous munir de votre carte vitale et suivre les étapes suivantes sur Ameli.fr :

1. cliquer sur « Mon compte Ameli » sur la page d’accueil du site internet ;
2. remplir le formulaire pour se créer un compte Ameli ;
3. renseigner son RIB afin de recevoir les remboursements de l’Assurance maladie.

À noter L’inscription à Ameli de l’Assurance maladie est également possible avec l’agrégateur de démarches administratives France Connect.

Comment obtenir une attestation de droits de l’Assurance maladie ?

L’attestation de droits de l’Assurance maladie est un document papier prouvant l’affiliation de l’assuré à la Sécurité sociale. Cette attestation de l’Assurance maladie est indispensable pour prouver ses droits au régime général chez certains professionnels de santé, en cas d’hospitalisation et pour les personnes bénéficiaires de la CSS.

Plusieurs moyens sont disponibles pour obtenir son attestation de droits de l’Assurance maladie :

• via un téléchargement sur son espace Ameli.fr ;
• via l’utilisation d’une borne automatique présente dans la caisse primaire d’Assurance maladie de son lieu de résidence ;
• via un courrier adressé à sa caisse d’Assurance maladie.

Démarches en ligne avec le compte Ameli de l’Assurance maladie

L’espace mon compte Ameli de l’Assurance maladie permet à tout assuré de réaliser diverses démarches administratives ou prestations comme :

• déclarer un changement de situation (adresse, naissance, coordonnées bancaires, etc.) ;
• télécharger une attestation de l’Assurance maladie ou une attestation de paiement des indemnités journalières, etc. ;
• contacter un conseiller de sa CPAM ;
• commander une carte vitale ;
• déclarer la perte, le vol de sa carte vitale.

🏫 Qu’est-ce qu’une Caisse primaire d’Assurance maladie ?

Lien direct entre l’assuré et la Caisse Nationale d’Assurance maladie, la caisse primaire d’Assurance maladie assure une présence de proximité pour orienter, conseiller et gérer les besoins médicaux des assurés partout en France.

À quoi ça sert ?

Pour assurer ses missions de protection de la santé sur tout le territoire, la CNAM dispose d’un réseau d’agences de proximité – les CPAM ou Caisses Primaires d’Assurance maladie.

Une caisse de l’Assurance maladie assure des missions diverses auprès des assurés :

• traitement des feuilles de soins ;
• demande d’affiliation des assurés ;
• gestion des droits à l’Assurance maladie ;
• gestion des pensions d’invalidité ;
• indemnisation des assurés en cas d’accident de travail, etc.
• mettre en place une politique de prévention dans la gestion de la santé (campagne de dépistage du cancer du sein, bilan santé gratuit, examen dentaire pour enfant mineur, etc.).

Quelle est sa CPAM de rattachement ?

Chaque assuré est affilié à une CPAM dédiée selon son lieu de résidence principal. Le réseau se compose de 102 Caisses Primaires d'Assurance Maladie présentes dans chaque département en France.

Pour connaître sa caisse d’Assurance maladie de rattachement, il suffit de se procurer le code de rattachement CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie).

Composé de 9 chiffres, ce code affiliation de sa caisse d’Assurance maladie est présent sur son attestation de droits à la rubrique « Organisme de rattachement Sécurité sociale ».

Changement de caisse d’assurance maladie : quelles sont les démarches ?

À l’occasion d’un déménagement à l’extérieur de son département, il est fréquent de changer de caisse primaire d’Assurance maladie. Ce changement de situation doit impérativement être signalé à la CPAM.

Pour se faire, il suffit de contacter la CPAM de son nouveau lieu d’habitation pour demander le transfert de son dossier d’Assurance maladie.

Une fois le changement de caisse d’Assurance maladie effectué, l’assuré reçoit une nouvelle attestation de droits et doit mettre à jour sa carte vitale à une borne dédiée en pharmacie ou lieu d’accueil CPAM.