Orthoptiste : remboursement Sécurité sociale et mutuelle
Le prix du bilan orthoptique est fixé à 78 € par convention. Il faut savoir que les orthoptistes non conventionnés OPTAM peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, le prix de leur consultation peut donc être plus élevé. Pour bénéficier d’un remboursement de la base de la Sécurité sociale, vous devez vous présenter avec une ordonnance de votre médecin traitant ou de votre ophtalmologue.
| 💡 Tout savoir sur le remboursement de l’orthoptiste | À partir de 78 € |
|---|---|
| ✅ Remboursement de l'orthoptiste par la Sécurité sociale | 60 % du tarif de base pour le bilan et les séances de rééducation |
| 👀 Orthoptiste : remboursement de la mutuelle | À partir de 100 % de la BRSS |
| 📄 Faut-il une ordonnance pour l'orthoptiste ? | ✔️ Bilan d’orthoptie : ordonnance d’un médecin généraliste ou spécialiste obligatoire ; |
👀 Quel est le tarif d'un orthoptiste ?
Le tarif de l’orthoptiste varie selon l’acte pratiqué : bilan d’orthoptie, ou séance de rééducation, de mesure ou de traitement.
🤓 Tarif du bilan orthoptique
Le tarif du bilan orthoptique est fixé à 78 € par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), en vigueur depuis le 1ᵉʳ janvier 2019.
Le prix de l’orthoptiste dépend de son adhésion à l'OPTAM ou non :
- Orthoptiste adhérant OPTAM : il applique les tarifs de convention définis par la Sécurité sociale, soit 78 € pour un bilan orthoptique.
- Orthoptiste non adhérant OPTAM : il fixe librement ses prix puisqu’il n’a pas signé de convention avec la Sécurité sociale. Il n’est pas obligé de respecter la grille tarifaire imposée par cette dernière.
Le bilan d’orthoptie est nécessaire pour déterminer le traitement ou le nombre de séances de rééducation pour le patient. Pendant la consultation, l’orthoptiste pratique :
- un bilan sensoriel : il évalue les capacités visuelles du patient ;
- un bilan oculomoteur : il vérifie l’alignement des yeux, la présence de strabismes, et les fonctions motrices ;
- un bilan fonctionnel : il teste la coordination visio motrice, les capacités de lecture, et les stratégies d’exploration visuelles.
À l’issue de la séance, l’orthoptiste prescrit un plan de rééducation ou de réadaptation visuelle adapté au patient.
👀 Tarif de la rééducation de déficience visuelle
Le tarif de la rééducation de déficience visuelle est fixé selon l’âge du patient :
- 46,80 € pour les patients de plus de 16 ans ;
- 31,20 € pour les patients de 16 ans et moins.
Il s’agit du tarif de convention appliqué par les orthoptistes conventionnés. Un orthoptiste non conventionné peut pratiquer des dépassements d’honoraires et ainsi fixer un prix plus élevé.
BON À SAVOIR La rééducation de déficience visuelle est un des actes de l’orthoptiste. Il s’adresse aux patients qui ont une pathologie oculaire ou des lésions d’origine traumatique, tumorale, neurologique ou vasculaire.
⚠️ Remboursement orthoptiste : les conditions de prise en charge
Pour bénéficier du remboursement de l’orthoptiste, le patient doit respecter les conditions de prise en charge :
- avoir une ordonnance d’un médecin ou d'un opthalmologue ;
- avoir fait une demande d’entente préalable.
Faut-il une ordonnance pour l'orthoptiste ?
Oui, il est obligatoire d'avoir une ordonnance de votre médecin traitant ou de votre ophtalmologue pour faire un bilan orthoptique. Cette prescription médicale vous permet également d’être remboursé par la Sécurité sociale, à hauteur de 60 % du tarif de base.
BON À SAVOIR Dans certains cas particuliers, il n’est pas obligatoire d’avoir une prescription médicale pour voir un orthoptiste. C’est notamment le cas pour :
- les dépistages des nourrissons de 9 mois à 15 mois et pour les enfants de 30 mois à 5 ans ;
- les bilans visuels de 16 ans à 42 ans.
À l’issue du bilan d’orthoptie, le praticien prescrit ou non des séances de rééducation visuelle en fonction de vos besoins.
Demande d'accord préalable pour la rééducation visuelle
Si votre orthoptiste vous prescrit des séances de rééducation visuelle, il doit remplir une demande d’accord préalable, que vous devrez adresser à votre CPAM (caisse primaire d’assurance maladie). Cette démarche est nécessaire pour que vous puissiez bénéficier de séances d’orthoptie remboursées.
💡 La demande d’accord préalable, ou demande d’entente préalable, est une procédure obligatoire qui consiste à demander à l’Assurance maladie de valider la prise en charge du remboursement, avant l’exécution de certains actes et traitements médicaux.
🤔 Orthoptiste et ALD : comment ça marche ?
Les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) doivent transmettre une demande d’entente préalable à la CPAM pour obtenir une prise en charge de l’orthoptiste à 100 %.
✅ Orthoptiste : remboursement de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale rembourse l’orthoptiste à hauteur de 60 % du tarif de convention, si vous respectez le parcours de soins coordonnés !
Pour bénéficier du remboursement de l’orthoptiste, vous devez :
- Avoir une lettre d’adressage (courrier ou ordonnance) de votre médecin traitant ou de votre ophtalmologue pour faire un bilan d’orthoptie.
- Envoyer une demande d’entente préalable à la Sécurité sociale avec le nombre de séances de rééducation visuelle, prescrites à l’issue du bilan.
⚠️ Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, alors vous ne pourrez pas être remboursé !
La base de remboursement de l’orthoptiste est déterminée par le tarif de convention. Ce dernier est fixé pour chaque acte pratiqué. La Sécurité sociale applique ensuite un taux de remboursement de 60 %.
| Actes | Tarif conventionné | Taux de remboursement | Remboursement Sécurité sociale |
|---|---|---|---|
| Bilan orthoptique | 78 € | 60 % | 46,80 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle - patient de 16 ans et moins | 31,20 € | 60 % | 18,72 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle - patient de plus de 16 ans | 46,80 € | 60 % | 28,08 € |
| Traitement du strabisme | 16,90 € | 60 % | 10,14 € |
| Traitement des hétérophories et des déséquilibres binoculaires | 10,40 € | 60 % | 6,24 € |
| Traitement de l’amblyopie | 15,08 € | 60 % | 9,048 € |
| Mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction (avec ou sans dilation) | 22,10 € | 60 % | 13,26 € |
📌 EXEMPLE :
- Après contrôle de votre vision, votre ophtalmologue vous prescrit un bilan d’orthoptie. Il vous remet alors une ordonnance pour une consultation chez l’orthoptiste afin que vous puissiez être remboursé.
- Vous prenez rendez-vous chez un orthoptiste pour réaliser votre bilan d’orthoptie au prix de 78 €. Vous présentez votre prescription médicale pour obtenir le remboursement du bilan chez l’orthoptiste.
- Le praticien vous prescrit, ensuite, 10 séances de rééducation visuelle au prix unitaire de 46,80 €. Il vous remet la demande d’accord préalable à envoyer à la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement de vos séances de rééducation visuelle.
Voyons comment vous serez remboursé !
| Actes | Tarifs | Base de remboursement Sécurité sociale | Taux de remboursement Sécurité sociale | Remboursement Sécurité sociale | Reste à charge patient |
|---|---|---|---|---|---|
| Bilan orthoptique | 78 € | 78 € | 60 % de la BRSS | 46,80 € | 31,20 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle | 46,80 € | 46,80 € | 60 % de la BRSS | 28,08 € | 18,72 € |
La Sécurité sociale vous remboursera donc de :
- 46,80 € pour votre bilan orthoptique, vous laissant un reste à charge à 31,20 € ;
- 28,08 €/séance de rééducation visuelle, soit 280,80 € pour vos 10 séances. Votre reste à charge est donc de 187,20 € pour toutes vos séances.
Pour bénéficier d’un meilleur remboursement de l’orthoptiste, il est recommandé de souscrire un contrat de mutuelle !
👉 Prise en charge de l'orthoptiste par la mutuelle
Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, alors votre mutuelle rembourse le complément non pris en charge par la Sécurité sociale, selon les garanties souscrites !
Pour connaître le montant du remboursement de l’orthoptiste par votre mutuelle, consultez les garanties “Honoraires paramédicaux” ou “Auxiliaires médicaux”, sur votre contrat.
Le remboursement est exprimé en pourcentage de la BRSS : 100 %, 150 %, 300 % etc. Cela signifie que la mutuelle rembourse un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale. Avec un remboursement à 100 % de la BRSS, vous êtes intégralement couvert pour votre bilan et vos séances chez un orthoptiste conventionné. Cependant, les dépassements d’honoraires appliqués par un médecin non conventionné resteront à votre charge !
| Actes | Tarifs | Taux de remboursement Sécurité sociale | Remboursement Sécurité sociale | Reste à charge patient |
|---|---|---|---|---|
| Bilan orthoptique | 78 € | 46,80 €(60 % de la BRSS) | 31,20 €(100 % de la BRSS) | 0 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle | 46,80 € | 28,08 €(60 % de la BRSS) | 18,72 €(100 % de la BRSS) | 0 € |
Si vous consultez un orthoptiste non conventionné avec dépassements d’honoraires, il sera nécessaire d’avoir une complémentaire avec un niveau de remboursement supérieur à 100 % de la BRSS !
| Niveau de remboursement de la mutuelle | Actes | Tarifs | Remboursement Sécurité sociale | Remboursement mutuelle | Reste à charge patient |
|---|---|---|---|---|---|
| 100% | Bilan orthoptique | 100 € | 46,80 €(60 % de la BRSS) | 31,20 € | 22 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle | 62 € | 28,08 €(60 % de la BRSS) | 18,72 € | 15,20 € | |
| 200% | Bilan orthoptique | 100 € | 46,80 €(60 % de la BRSS) | 53,20 € | 0 € |
| Rééducation d’une déficience visuelle | 62 € | 28,08 €(60 % de la BRSS) | 33,92 € | 0 € |
Si votre mutuelle propose une garantie à 100 % de la BRSS, une partie des frais d’orthoptie sont à votre charge. En revanche, avec une mutuelle à 200 % de la BRSS, les frais d’orthoptie sont intégralement remboursés par votre mutuelle : vous n’avez rien à payer !
👀 L'orthoptiste est-il remboursé par la CSS (ex-CMU) ?
Oui, l’orthoptiste est remboursé à 100 % par la complémentaire santé solidaire (CSS) si les soins sont prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste (opthalmologue…), dans la limite du tarif de convention de la Sécurité sociale. Si vous n’avez pas d’ordonnance, vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés : les frais de l’orthoptiste sont à votre charge.