Demande d'entente préalable : quelles démarches effectuer ?

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Tous les actes et traitements mĂ©dicaux ne sont pas automatiquement pris en charge par la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). En effet, certaines interventions impliquent que le praticien fasse une demande d’entente prĂ©alable auprĂšs de la SĂ©curitĂ© sociale. Ainsi, le patient est certain d'ĂȘtre remboursĂ© par sa CPAM. Comment faire une demande d'entente prĂ©alable ? Quels sont les dĂ©lais pour obtenir le remboursement ?


À retenir sur l'entente prĂ©alable
📌 Comment faire la demande ? S'adresser Ă  son mĂ©decin traitant, qui doit remplir un formulaire spĂ©cifique et l'envoyer Ă  votre CPAM.
🔎 Quels actes sont concernĂ©s ?
  • Les sĂ©ances de kinĂ©sithĂ©rapie
  • Les traitements d'orthopĂ©die dento-faciale
  • Les transports en ambulance de plus de 150 km
  • Les examens et analyses dans le cadre de maladies rares
⏳ DurĂ©e de validitĂ© L'entente prĂ©alable est valable 6 mois Ă  compter de la validation de l'accord.
⏱ DĂ©lai de rĂ©ponse La CPAM dispose de 15 jours pour informer le patient de son refus. Sans rĂ©ponse, la demande est considĂ©rĂ©e comme acceptĂ©e.
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✍ Comment faire une demande d'entente prĂ©alable Ă  la CPAM ?

faire une demande d'entente préalable

Le professionnel de santé consulté informe le patient de la nécessité de faire une demande d'entente préalable à la CPAM. Le médecin remet un formulaire spécifique (selon les soins effectués) et le remet au patient. Ce dernier doit alors le compléter, pour ensuite l'envoyer au service médical de sa CPAM. Pour savoir à qui vous adresser, vous devez trouver votre CPAM en fonction de votre ville ou code postal.

Pour les actes de masso-kinésithérapie, certaines situations impliquent la prolongation des séances. Dans ce cas, c'est le masseur-kinésithérapeute qui en fait la demande auprÚs de l'Assurance maladie.

Pour ce faire, le patient et le praticien doivent tous les deux remplir un formulaire spécifique pour la demande d'accord préalable. Le praticien est tenu de compléter le volet A et la rubrique "partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil" du volet B. Il doit ensuite envoyer le formulaire en utilisant l'enveloppe bleue intitulée "M. le Médecin Conseil" au médecin conseil de la CPAM concernée.

Le délai de réponse de l'Assurance maladie pour une entente préalable est d'environ 15 jours. L'absence de réponse de la CPAM dans ce délai équivaut à un accord.

⏱ Combien de temps est valable une entente prĂ©alable de la SĂ©curitĂ© sociale ?

6 mois. Lorsque la demande d'accord prĂ©alable est validĂ©e par le mĂ©decin-conseil de l'Assurance maladie, elle reste valable pendant 6 mois Ă  compter de cet accord. Si le patient ne rĂ©alise pas les soins prescrits durant ce dĂ©lai, il devra refaire une demande d'entente prĂ©alable s'il souhaite ĂȘtre pris en charge par l'Assurance maladie.

✅ Les actes concernĂ©s par l'accord prĂ©alable de la SĂ©curitĂ© sociale

Plusieurs soins et actes médicaux nécessitent une demande d'accord préalable. Retrouvez la liste des actes médicaux concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale :

  • actes de masso-kinĂ©sithĂ©rapie au-delĂ  d'un certain nombre de sĂ©ances ;
  • traitements d'orthopĂ©die dento-faciale (ODF) ;
  • certaines pathologies inhabituelles ;
  • certains mĂ©dicaments (coĂ»teux ou en expĂ©rimentation) ;
  • certains appareillages mĂ©dicaux ;
  • certains examens et analyses de laboratoire ;
  • certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en sĂ©rie ou de plus de 150 km ;
  • transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hĂŽtel hospitalier ou Ă  certains examens prĂ©nataux.

📬 OĂč adresser une demande d'entente prĂ©alable ?

Il convient de remplir le formulaire de demande d'entente préalable et de l'adresser au service médical de votre caisse d'Assurance maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

📌 Pour connaütre l'adresse de votre CPAM, vous pouvez vous rendre sur le site de l'Assurance maladie et renseigner votre code postal.

đŸ€” Comment savoir si la demande d'entente prĂ©alable a Ă©tĂ© acceptĂ©e par la CPAM ?

Tout d'abord, il faut savoir que votre CPAM dispose d'un délai de 15 jours aprÚs réception de votre demande pour accepter ou refuser votre demande d'accord préalable. L'absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord pour le remboursement des soins dont il est question. Si vous n'avez pas de nouvelles, c'est donc bon signe.

Ajoutons qu'en cas de demande urgente, si celle-ci est avĂ©rĂ©e, vous pouvez tout Ă  fait commencer l'acte mĂ©dical avant l'accord prĂ©alable. Le remboursement viendra dans un second temps. Pour Ă©viter toute mauvaise surprise, vous devez faire votre demande d’entente prĂ©alable en y adossant la mention « Acte d'urgence ». Cette demande doit ĂȘtre effectuĂ©e au plus tard le premier jour du traitement.

En cas de refus d'entente préalable, la Caisse vous en informe par courrier. Seuls les refus de prise en charge doivent donner lieu à une réponse par courrier.

🚑 Quand faire une demande d'entente prĂ©alable transport ?

Tous les assurés et leurs ayants droit peuvent bénéficier d'une prise en charge concernant les frais de transport médical. La seule condition est que le transport soit prescrit par le médecin et que vous vous trouviez dans l'un des cas suivants :

  • le transport concerne une hospitalisation ;
  • le patient est atteint d'une Affection de Longue DurĂ©e (ALD) ;
  • le transport est en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • l'Ă©tat de santĂ© du patient lui impose d’ĂȘtre allongĂ© ou d’ĂȘtre surveillĂ© lors du transfert ;
  • il s'agit d'un transport de longue distance (supĂ©rieur Ă  150 km) ;
  • c’est un dĂ©placement en sĂ©rie (pour un traitement : minimum de 4 transports de 50 km, sur une pĂ©riode de 2 mois maximum) ;
  • le transport concerne des soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action mĂ©dico-sociale prĂ©coce (CAMSP) et les centres mĂ©dico-psychopĂ©dagogiques (CMPP) ;
  • pour aller Ă  une convocation du service mĂ©dical de l’Assurance maladie, de la commission rĂ©gionale d’invaliditĂ©, d’un mĂ©decin expert (de la SĂ©curitĂ© sociale) ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d’appareillage agrĂ©Ă© pour la fourniture d’appareils ;
  • pour accompagner un enfant de moins de 16 ans dont l'Ă©tat de santĂ© nĂ©cessite l’assistance d’un tiers.

IMPORTANT Attention Ă  la franchise mĂ©dicale : il s'agit d'un montant dĂ©comptĂ© de votre remboursement. Pour un transport sanitaire, cette franchise s'Ă©lĂšve Ă  2 € et n'est pas prise en charge par les mutuelles santĂ©.

📌 En quoi consiste l'accord prĂ©alable de l'Assurance maladie ?

L'accord préalable consiste à demander l'autorisation de prise en charge d'un acte médical spécifique et/ou onéreux. Cette démarche s'effectue auprÚs de la caisse d'Assurance maladie du patient (CPAM).

De par l'entente préalable, la Sécurité sociale s'engage à rembourser l'intervention médicale nécessaire à l'assuré. Il s'agit souvent de soins coûteux ou peu pratiqués, qui impliquent une analyse de l'Assurance maladie pour déterminer si la demande de remboursement est légitime.

Seuls certaines catégories d'actes médicaux sont concernées par la demande d'autorisation de remboursement, à savoir :

  • les sĂ©ances de kinĂ©sithĂ©rapie ;
  • les traitements d’orthopĂ©die dento-faciale (O.D.F.) ;
  • les transports de longue distance en ambulance (distance supĂ©rieure Ă  150 km) ;
  • les maladies rares : certains examens et analyses qui doivent ĂȘtre rĂ©alisĂ©s dans un laboratoire.

❌ Que faire en cas de refus d'entente prĂ©alable par la CPAM ?

Si la demande d'entente préalable est réfusée par la CPAM, le patient en est informé par courrier. Dans cette situation, le courrier l'informe des voies de recours dont il dispose pour récuser la décision. La premiÚre solution pour le patient est donc de contester la décision de refus de sa CPAM.

Une autre solution est de se tourner vers sa complémentaire santé. Selon votre niveau de couverture, votre contrat pourra prévoir la prise en charge de vos soins, en partie ou en totalité. Pour choisir une mutuelle avec une bonne couverture de vos frais santé, n'hésitez pas à comparer les offres existantes sur le marché.

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