L'entente préalable est l'accord que la caisse d'Assurance maladie doit donner avant de rembourser certains soins : orthodontie, séances de kinésithérapie au-delà d'un quota, appareillages, transports longue distance. Le praticien remplit le formulaire Cerfa n°12040*04, vous l'adressez au service médical de votre caisse, qui dispose de 15 jours pour répondre. Son silence vaut accord.
📋 Qu'est-ce que l'entente préalable et quels actes sont concernés ?
L'entente préalable, aussi appelée accord préalable, est une autorisation de prise en charge demandée à la Sécurité sociale avant de réaliser un acte. Elle concerne les soins coûteux, longs ou peu courants, pour lesquels le médecin-conseil de la caisse vérifie que la prise en charge est justifiée. Sans cet accord, l'acte reste à votre charge.
Les deux termes désignent la même démarche : l'Assurance maladie parle d'« accord préalable », les praticiens et les formulaires emploient encore souvent « entente préalable ». Voici les actes qui la déclenchent le plus souvent :
| Acte ou traitement | Ce qui déclenche l'accord préalable |
|---|---|
| Masso-kinésithérapie | Au-delà du nombre de séances prévu par l'Assurance maladie, ou pour prolonger un traitement en cours |
| Orthopédie dento-faciale (ODF) | Tout traitement d'orthodontie, dès le premier semestre |
| Apnée du sommeil | Traitement par pression positive continue (PPC) |
| Appareillages et matériel médical | Certains dispositifs de la liste des produits et prestations, le catalogue des équipements remboursables |
| Examens et analyses de laboratoire | Actes réservés à certains laboratoires, notamment pour les maladies rares |
| Transports sanitaires | Trajets de plus de 150 km, transports en série, avion ou bateau de ligne |
| Cure thermale | Prise en charge du séjour et des soins par l'Assurance maladie |
| Médicaments d'exception | Molécules coûteuses ou en cours d'expérimentation |
Cette liste n'est pas fermée : deux soins voisins peuvent relever de règles différentes, car c'est le code officiel de l'acte qui commande, pas la maladie soignée. Inutile de chercher vous-même : le professionnel de santé sait immédiatement si l'acte qu'il vous propose est soumis à accord préalable, et c'est lui qui vous remet le formulaire.
📝 Comment faire une demande d'entente préalable ?
La demande repose sur un formulaire unique, le Cerfa n°12040*04 (référence S3108f, notice explicative 50556#05). Le praticien le complète et vous le remet ; vous remplissez votre partie, puis vous l'adressez au service médical de votre caisse avec la prescription médicale. Quatre étapes, dans cet ordre :
-
1
Le praticien établit la demandeIl complète le volet A et la partie confidentielle réservée au médecin-conseil. Il peut aussi transmettre la demande depuis son compte professionnel amelipro, sans papier.
-
2
Vous remplissez votre partieNom, prénom, numéro de sécurité sociale, adresse. Vérifiez le numéro : une erreur ici est le premier motif de retard de traitement.
-
3
Vous envoyez le tout au service médicalLe formulaire, accompagné de la prescription, part vers le service médical de votre caisse. Conservez une copie de ce que vous envoyez.
-
4
Vous attendez 15 joursSans courrier de refus passé ce délai, la prise en charge est acquise et les soins peuvent commencer.
Pour certains actes, notamment la kinésithérapie et l'orthodontie, la demande est aujourd'hui souvent dématérialisée : le praticien la transmet directement à la caisse depuis son logiciel. Vous n'avez alors aucun courrier à poster, mais vous ne recevez pas non plus de confirmation. Demandez-lui de vous le préciser avant de quitter le cabinet.
Le formulaire ne remplace pas la prescription
La demande d'accord préalable et l'ordonnance sont deux documents distincts. Une demande envoyée seule, sans la prescription médicale qui la justifie, revient systématiquement en attente de pièces. Joignez également, le cas échéant, la feuille de soins correspondante.
📬 Où envoyer la demande d'entente préalable ?
La demande s'adresse au service médical de votre caisse d'Assurance maladie, à l'attention de « Monsieur ou Madame le médecin-conseil » ou, pour un acte dentaire, du « chirurgien-dentiste-conseil ». L'adresse dépend de votre département : elle figure sur votre compte ameli et sur les courriers que votre caisse vous a déjà adressés.
L'enveloppe bleue n'existe plus depuis le 27 janvier 2026
Beaucoup de sites expliquent encore qu'il faut utiliser une « enveloppe bleue » estampillée « M. le médecin-conseil ». Ces enveloppes ont été supprimées. L'Assurance maladie l'a annoncé le 27 janvier 2026 : « Les enveloppes bleues ne constituent plus une valeur ajoutée, dans la mesure où les personnels chargés de l'ouverture du courrier en caisse sont également habilités à traiter les courriers destinés aux praticiens-conseils. » Une enveloppe ordinaire suffit donc, et le secret médical reste garanti : les documents médicaux sont numérisés dès réception sur le serveur sécurisé du service médical (source : ameli.fr).
La suppression concerne tous les documents qui empruntaient ce circuit :
En pratique, écrivez simplement « Service médical, à l'attention du médecin-conseil » sur une enveloppe classique, et postez-la à l'adresse de votre caisse.
⏱ Quels sont les délais et la durée de validité ?
Votre caisse dispose de 15 jours à compter de la réception de la demande pour vous notifier un refus. Passé ce délai sans nouvelle, la prise en charge est accordée : c'est la règle du silence valant accord. L'accord porte sur les soins décrits dans la demande : si le traitement tarde à commencer ou s'il change en cours de route, vérifiez auprès de votre caisse qu'il reste couvert avant la première séance.
| Étape | Délai | Ce qu'il se passe |
|---|---|---|
| Réponse de la caisse | 15 jours | À compter de la réception de la demande complète |
| Prestation complexe | 21 jours maximum | Le délai peut être allongé lorsque la prestation le justifie |
| Absence de réponse | Au-delà du délai | Le silence vaut accord, aucun courrier ne vous est envoyé |
| Refus | Dans le délai | Notification écrite, avec les voies et délais de recours |
| Fauteuil roulant : ajouts ou options sur devis | 2 mois | À compter de la réception de la demande complète |
L'absence de courrier est donc une bonne nouvelle, et c'est ce qui déroute le plus les assurés : seuls les refus donnent lieu à une réponse écrite. Si vous voulez une confirmation avant d'engager des frais, votre compte ameli ou un appel à votre caisse permet de vérifier que la demande a bien été enregistrée.
Soins urgents : vous n'attendez pas
Lorsque l'état de santé impose d'agir sans délai, le praticien réalise l'acte immédiatement. Il établit tout de même une demande d'accord préalable portant la mention « Acte d'urgence », transmise au plus tard le premier jour du traitement. Le remboursement intervient ensuite normalement.
🚑 Entente préalable et transport : quand est-elle obligatoire ?
Un transport sanitaire prescrit est remboursé sans formalité dans la plupart des cas. L'accord préalable devient obligatoire pour les trajets de plus de 150 km, les transports en série (au moins 4 trajets de plus de 50 km sur 2 mois) et les déplacements en avion ou en bateau de ligne. Voici la ligne de partage :
Transports pris en charge sur prescription
- Trajet lié à une hospitalisation, entrée comme sortie
- Patient en affection de longue durée dont l'état impose un transport adapté
- Transport en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle
- État de santé imposant d'être allongé ou surveillé pendant le trajet
- Convocation du service médical, d'un médecin expert ou d'un fournisseur d'appareillage agréé
- Accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans nécessitant l'assistance d'un tiers
Transports non pris en charge
- Transport non prescrit par un médecin
- Trajet de convenance personnelle ou de confort
- Consultation de routine sans condition médicale particulière
- Taxi non conventionné avec l'Assurance maladie
Le patient en affection de longue durée est le cas le plus fréquent : dialyses, séances de radiothérapie, chimiothérapies génèrent des trajets répétés qui basculent vite dans le régime des transports en série, donc de l'accord préalable.
La franchise médicale reste à votre charge
Une franchise de 4 € par transport sanitaire est déduite de votre remboursement, dans la limite de 8 € par jour et de 70 € par an tous types de franchises confondus. Cette somme n'est prise en charge par aucune complémentaire santé, au même titre que la participation forfaitaire, car les contrats responsables l'interdisent (source : ameli.fr, octobre 2026).
❌ Refus d'entente préalable : comment contester ?
Un refus vous est notifié par courrier, avec les motifs et les voies de recours. Vous disposez de 2 mois à compter de cette notification pour saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse. Cette saisine est gratuite, se fait par simple lettre, et constitue un passage obligé avant toute action devant le tribunal judiciaire.
La commission dispose à son tour de 2 mois pour se prononcer. Son silence équivaut à un rejet, qui ouvre alors la voie au pôle social du tribunal judiciaire. Si le refus tient à une pièce manquante, joignez-la au recours avec un compte rendu médical complémentaire : c'est le moyen de faire réexaminer le dossier dès ce premier stade.
Renseignez vos informations ci-dessous pour générer votre lettre de recours, puis téléchargez-la et envoyez-la en recommandé avec accusé de réception :
1. Renseignez vos informations
2. Vérifiez et téléchargez votre lettre
Complétez les champs obligatoires (*) pour activer le téléchargement.
Objet :
Modèle à titre indicatif, vérifié en octobre 2026. Référence : articles R142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. Tous les champs sont modifiables avant téléchargement ; le PDF est généré dans votre navigateur, aucune donnée n'est transmise à Selectra. L'adresse de la commission figure sur le courrier de refus adressé par votre caisse. Le recours doit être formé dans les deux mois suivant la notification de la décision.
Ce que votre complémentaire santé peut prendre en charge
Un refus de la Sécurité sociale ne ferme pas toutes les portes. Beaucoup de contrats prévoient un remboursement même en l'absence de base Sécu, sous forme de forfait annuel : c'est fréquent en orthodontie adulte, en prothèses dentaires et sur les séances non prises en charge. Le point à vérifier est la mention « actes non remboursés par la Sécurité sociale » dans votre tableau de garanties.
Sur le poste des auxiliaires médicaux, celui qui couvre la kinésithérapie, nos experts en mutuelle santé ont comparé les garanties de 26 complémentaires santé : le niveau le plus élevé du panel va jusqu'aux frais réels, les contrats suivants remboursant jusqu'à 400 % de la base de remboursement. Sur le matériel médical, le contrat le plus couvrant du panel monte à 500 % (garanties publiées par les assureurs du panel Selectra).
Si votre contrat s'arrête au ticket modérateur, la part que la Sécurité sociale laisse à votre charge, un renfort ciblé sur le poste concerné coûte souvent moins cher qu'un changement complet de formule. Nos experts peuvent comparer les garanties correspondant à vos soins :
Si vos ressources sont modestes, examinez d'abord la complémentaire santé solidaire : elle couvre le ticket modérateur sans avance de frais. Sinon, notre guide pour choisir une mutuelle santé détaille les postes à comparer en priorité selon vos besoins, et le hub remboursement recense acte par acte ce que verse la Sécurité sociale.
💬 Questions fréquentes sur l'entente préalable
🖊️ Qui remplit le formulaire d'entente préalable ?
Les deux. Le praticien complète le volet médical et la partie confidentielle destinée au médecin-conseil, puis vous remet le formulaire. Vous renseignez ensuite votre identité, votre numéro de sécurité sociale et votre adresse avant de l'envoyer. Un formulaire signé d'un seul des deux est renvoyé incomplet.
💻 Peut-on faire une demande d'entente préalable en ligne ?
Pas depuis votre compte ameli : la demande part toujours du professionnel de santé. En revanche, celui-ci peut la transmettre par voie dématérialisée depuis son compte amelipro, sans papier ni envoi postal. Demandez-lui s'il utilise cette voie, car vous ne recevrez alors aucun accusé de dépôt.
🦷 Un détartrage ou le soin d'une carie nécessitent-ils un accord préalable ?
Non. Les soins dentaires courants, détartrage et traitement de carie compris, sont remboursés sans formalité préalable. En dentaire, seule l'orthodontie relève de l'accord préalable, semestre par semestre.
🏥 Ma mutuelle santé demande-t-elle aussi une entente préalable ?
Certaines complémentaires santé pratiquent une démarche voisine, appelée demande de prise en charge, avant une hospitalisation ou des soins dentaires importants. Ce n'est pas la même procédure : elle sert à déclencher le tiers payant et n'a aucun lien avec l'accord de la Sécurité sociale. Les deux peuvent être nécessaires pour un même acte.
⚖️ Un refus empêche-t-il de réaliser les soins ?
Non. Le refus porte sur le remboursement, pas sur l'acte lui-même : vous restez libre de le faire réaliser, mais l'Assurance maladie n'y participera pas. Votre complémentaire santé peut alors intervenir si votre contrat couvre les actes non remboursés par la Sécurité sociale.