Demande d'entente préalable : quelles démarches effectuer ?

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Tous les actes et traitements médicaux ne sont pas automatiquement pris en charge par la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). En effet, certaines interventions impliquent que le praticien fasse une demande d’entente préalable auprès de la Sécurité sociale. Ainsi, le patient est certain d'être remboursé par sa CPAM. Comment faire une demande d'entente préalable ? Quels sont les délais pour obtenir le remboursement ?

✍️ Comment faire une demande d'entente préalable à la CPAM ?

Le professionnel de santé consulté informe le patient de la nécessité de faire une demande d'entente préalable à la CPAM. Le médecin remet un formulaire spécifique (selon les soins effectués) et le remet au patient. Ce dernier doit alors le compléter, pour ensuite l'envoyer au service médical de sa CPAM. Pour savoir à qui vous adresser, vous devez trouver votre CPAM en fonction de votre ville ou code postal.

Pour les actes de masso-kinésithérapie, certaines situations impliquent la prolongation des séances. Dans ce cas, c'est le masseur-kinésithérapeute qui en fait la demande auprès de l'Assurance maladie.

Pour ce faire, le patient et le praticien doivent tous les deux remplir un formulaire spécifique pour la demande d'accord préalable. Le praticien est tenu de compléter le volet A et la rubrique "partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseil" du volet B. Il doit ensuite envoyer le formulaire en utilisant l'enveloppe bleue intitulée "M. le Médecin Conseil" au médecin conseil de la CPAM concernée.

Le délai de réponse de l'Assurance maladie pour une entente préalable est d'environ 15 jours. L'absence de réponse de la CPAM dans ce délai équivaut à un accord.

⏱ Combien de temps est valable une entente préalable de la Sécurité sociale ?

6 mois. Lorsque la demande d'accord préalable est validée par le médecin-conseil de l'Assurance maladie, elle reste valable pendant 6 mois à compter de cet accord. Si le patient ne réalise pas les soins prescrits durant ce délai, il devra refaire une demande d'entente préalable s'il souhaite être pris en charge par l'Assurance maladie.

✅ Les actes concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale

Plusieurs soins et actes médicaux nécessitent une demande d'accord préalable. Retrouvez la liste des actes médicaux concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale :

• actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances ;
• traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) ;
• certaines pathologies inhabituelles ;
• certains médicaments (coûteux ou en expérimentation) ;
• certains appareillages médicaux ;
• certains examens et analyses de laboratoire ;
• certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km ;
• transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux.

📬 Où adresser une demande d'entente préalable ?

Il convient de remplir le formulaire de demande d'entente préalable et de l'adresser au service médical de votre caisse d'Assurance maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

📌 Pour connaître l'adresse de votre CPAM, vous pouvez vous rendre sur le site de l'Assurance maladie et renseigner votre code postal.

🤔 Comment savoir si la demande d'entente préalable a été acceptée par la CPAM ?

Tout d'abord, il faut savoir que votre CPAM dispose d'un délai de 15 jours après réception de votre demande pour accepter ou refuser votre demande d'accord préalable. L'absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord pour le remboursement des soins dont il est question. Si vous n'avez pas de nouvelles, c'est donc bon signe.

Ajoutons qu'en cas de demande urgente, si celle-ci est avérée, vous pouvez tout à fait commencer l'acte médical avant l'accord préalable. Le remboursement viendra dans un second temps. Pour éviter toute mauvaise surprise, vous devez faire votre demande d’entente préalable en y adossant la mention « Acte d'urgence ». Cette demande doit être effectuée au plus tard le premier jour du traitement.

En cas de refus d'entente préalable, la Caisse vous en informe par courrier. Seuls les refus de prise en charge doivent donner lieu à une réponse par courrier.

🚑 Quand faire une demande d'entente préalable transport ?

Tous les assurés et leurs ayants droit peuvent bénéficier d'une prise en charge concernant les frais de transport médical. La seule condition est que le transport soit prescrit par le médecin et que vous vous trouviez dans l'un des cas suivants :

• le transport concerne une hospitalisation ;
• le patient est atteint d'une Affection de Longue Durée (ALD) ;
• le transport est en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• l'état de santé du patient lui impose d’être allongé ou d’être surveillé lors du transfert ;
• il s'agit d'un transport de longue distance (supérieur à 150 km) ;
• c’est un déplacement en série (pour un traitement : minimum de 4 transports de 50 km, sur une période de 2 mois maximum) ;
• le transport concerne des soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP) ;
• pour aller à une convocation du service médical de l’Assurance maladie, de la commission régionale d’invalidité, d’un médecin expert (de la Sécurité sociale) ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils ;
• pour accompagner un enfant de moins de 16 ans dont l'état de santé nécessite l’assistance d’un tiers.

IMPORTANT Attention à la franchise médicale : il s'agit d'un montant décompté de votre remboursement. Pour un transport sanitaire, cette franchise s'élève à 2 € et n'est pas prise en charge par les mutuelles santé.

📌 En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

L'accord préalable consiste à demander l'autorisation de prise en charge d'un acte médical spécifique et/ou onéreux. Cette démarche s'effectue auprès de la caisse d'Assurance maladie du patient (CPAM).

De par l'entente préalable, la Sécurité sociale s'engage à rembourser l'intervention médicale nécessaire à l'assuré. Il s'agit souvent de soins coûteux ou peu pratiqués, qui impliquent une analyse de l'Assurance maladie pour déterminer si la demande de remboursement est légitime.

Seuls certaines catégories d'actes médicaux sont concernées par la demande d'autorisation de remboursement, à savoir :

• les séances de kinésithérapie ;
• les traitements d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ;
• les transports de longue distance en ambulance (distance supérieure à 150 km) ;
• les maladies rares : certains examens et analyses qui doivent être réalisés dans un laboratoire.

❌ Que faire en cas de refus d'entente préalable par la CPAM ?

Si la demande d'entente préalable est réfusée par la CPAM, le patient en est informé par courrier. Dans cette situation, le courrier l'informe des voies de recours dont il dispose pour récuser la décision. La première solution pour le patient est donc de contester la décision de refus de sa CPAM.

Une autre solution est de se tourner vers sa complémentaire santé. Selon votre niveau de couverture, votre contrat pourra prévoir la prise en charge de vos soins, en partie ou en totalité. Pour choisir une mutuelle avec une bonne couverture de vos frais santé, n'hésitez pas à comparer les offres existantes sur le marché.

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