Frais hospitalisation : remboursement de la mutuelle et Sécurité sociale

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Lors d'une hospitalisation, la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé. Le reste à charge peut vite devenir conséquent pour l'assuré. Mais peut-on bénéficier d'une prise en charge hospitalisation à 100% ? Quels frais sont remboursés et lesquels ne le sont pas ? Est-ce pertinent de souscrire une mutuelle d'hospitalisation seule ? Dans ce guide, retrouvez toutes les explications en détails pour la prise en charge d'une hospitalisation.

🔎 Qu'est ce qu'une hospitalisation ?

L'hospitalisation consiste à accepter un patient dans un établissement de santé (clinique ou hôpital public).

Les différents types d'hospitalisation

La majorité des hospitalisation font suite à la prise de rendez-vous après une consultation chez le médecin traitant (généraliste) ou chez un spécialiste ou après la prise en charge par le service d'accueil des urgences.

Il existe plusieurs types d'hospitalisation, plus ou moins longues :

• l'hospitalisation psychiatrique d'un patient est dans la plupart des cas contrainte. Elle peut être demandée par un tiers (HDT : hospitalisation à la demande d'un tiers) ou par un préfet (HO : hospitalisation d'office) ;
• l'hospitalisation ambulatoire (ou hospitalisation de jour) est une hospitalisation de moins de 24 heures ;
• l'hospitalisation à domicile (HAD) se déroule à la maison du patient. Cette hospitalisation est à temps complet. Les conditions du domicile doivent permettre de proposer une HAD (Hospitalisation à domicile).

Quels sont les droits du patient lors d'une hospitalisation ?

Tout patient effectuant un séjour dans un établissement de santé est couvert par plusieurs garanties précisées dans une charte. La charte de la personne hospitalisée répertorie l'ensemble des droits du patient accueilli. Dès son arrivée, le patient reçoit une charte intégrée au livret d'accueil de l'établissement.

Voici les différents droits du patient lors de l'hospitalisation.

• Le choix de l'établissement : le patient est libre de choisir librement la structure qui le prendra en charge.
• Le droit à l'information : permettre un accès direct aux informations sur la santé du patient.
• Le consentement : tout acte médical doit être pratiqué avec le consentement libre et éclairé du patient. Leur refus doit être sans conséquence sur la qualité des soins reçus.
• La qualité des soins : assurer la garantie de qualité d'accueil, des traitements et des soins, être attentifs au soulagement de la douleur, et avoir une attention particulière aux personnes en fin de vie.
• Le respect de la personne et de la confidentialité : respecter l'intimité, les croyances et la tranquillité de la personne hospitalisée. Le droit au respect de sa vie privée et à la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui le concernent.

💰 Combien coûte une hospitalisation ?

En plus des 20% restant à charge sur les frais d'hospitalisation du patient (ticket modérateur hospitalisation), d'autres frais viennent s'ajouter comme le forfait journalier hospitalier et les suppléments pour confort personnel. Une journée à l'hôpital coûte environ entre 1 000 et 4 000 €.

Les frais de transports vers l'hôpital sont aussi à prendre en compte : n'hésitez pas à demander un bon de transport à votre médecin traitant afin de vous faire rembourser au moins une partie.

Le forfait journalier hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière due par le patient pour les frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Les frais sont notamment liés à la literie ou la restauration.

Cette participation est due pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé.

Le montant du forfait journalier hospitalier s'élève à :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique,
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

En revanche, les personnes se trouvant dans l'une des situations suivantes sont exonérées du forfait journalier :

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou aide médicale de l'État (AME) ;
• les femmes enceintes lors d'une hospitalisation pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement ;
• un nourrisson hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
• hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
• les soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile (HAD) ;
• l'hébergement d'un enfant handicapé de moins de 20 ans dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
• l'hospitalisation d'un enfant ou adolescent bénéficiant de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) ou de la carte mobilité inclusion (CMI) mention invalidité ;
• les personnes titulaires d'une pension militaire ;
• les hospitalisations pour don d'organe et autres éléments ou produits du corps humain ;
• les victimes d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement.

INFO À noter que le forfait journalier n'est pas remboursé par l'Assurance maladie. Pour autant, les mutuelles santé proposent des garanties hospitalisation qui peuvent prendre en charge ce forfait. Quant aux mutuelles santé responsables, elles ont l'obligation de prendre en charge la totalité du forfait journalier, sans limite de temps.

De plus, les patients bénéficiant d'un remboursement des frais d’hospitalisation à 100% n’ont pas systématiquement droit à l’exonération du forfait hospitalier, et inversement.

Participation forfaitaire pour certains actes médicaux

Certains actes médicaux réalisés durant l'hospitalisation donnent lieu à une franchise médicale à la charge du patient. Les soins concernés sont ceux dont le montant est égal ou supérieur à 120 €. La participation médicale s'élève à 24 €.

Pour autant, la majorité des complémentaires santé remboursent cette participation. Il convient de vérifier si votre contrat prévoit une prise en charge.

Les options supplémentaires pour confort personnel

Ces options sont demandées par le patient. Il peut par exemple s'agir d'un supplément pour une chambre individuelle, la télévision ou un téléphone privatif. La plupart des établissements hospitaliers et cliniques proposent des options de confort à leurs patients.

Ces prestations ne font pas partie du forfait journalier et sont donc facturées en plus. En effet, le forfait journalier ne prend en compte que les services d'hébergement de base.

À noter que les complémentaires santé à titre individuel ou collective (via votre employeur) peuvent rembourser les frais restant à votre charge, partiellement ou totalement. Pour cela, il convient de choisir le bon contrat de mutuelle santé selon les garanties qui vous semblent utiles.

L'établissement ne peut pas facturer une chambre particulière à un patient qui ne l'a pas expressément demandée. Si le patient est mis dans une chambre particulière du fait qu'il ne reste plus de place disponible dans une chambre double, il ne doit pas payer pour une chambre particulière.

📌 Prise en charge d'une hospitalisation par la Sécurité sociale

L'Assurance maladie peut prendre en charge certains frais d'hospitalisation s'ils ont lieu dans un hôpital public ou une clinique privée.

Les frais d'hospitalisation remboursés à 80% par l'Assurance maladie

Voici les frais d'hospitalisation pris en charge par l'Assurance maladie :

• les frais liés à l'hospitalisation du patient sont pris en charge à 80% du tarif conventionnel ;
• les soins effectués avant et/ou après l'hospitalisation. Le niveau de prise en charge dépend des soins dispensés. Ces soins peuvent être par exemple la consultation chez un anesthésiste ou autre spécialiste.

Une prise en charge à 100% dans certains cas (femme enceinte)

BON À SAVOIR Dans certains cas précis, il est possible de bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie pour une hospitalisation. Pour autant, cette prise en charge ne prend pas en compte le forfait journalier et les suppléments liés au confort personnel. Voici les situations dans lesquelles le remboursement de l'hospitalisation est à 100% dès le premier jour :

• l'hospitalisation des femmes enceintes : prise en charge à 100% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale des examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse, les consultations prénatales, les examens biologiques complémentaires, les échographies, etc. La prise en charge se fait du début de la grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement ;
• les bénéficiaires du régime d'Alsace Moselle ;
• les nourrissons, pris en charge jusqu'à leur 30ème jour après la naissance ;
• les bénéficiaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension militaire ;
• l'hospitalisation d'un enfant mineur suite à des sévices sexuels ;
• les victimes d'un acte de terrorisme qui nécessitent une hospitalisation ;
• les hospitalisations pour une affection de longue durée (ALD).

✅ Quel remboursement de l'hospitalisation par la mutuelle santé ?

Il existe plusieurs niveaux de remboursement de l'hospitalisation par les mutuelles santé.

Les garanties hospitalisation des mutuelles générales

Certaines mutuelles santé permettent de bénéficier du remboursement intégral des frais liés à une hospitalisation. Le contrat prévoit le remboursement de la plupart des frais d'hospitalisation non-pris en charge par l'Assurance maladie. Attention, il faut bien vérifier que le contrat contienne les garanties nécessaires. Certains frais comme le forfait journalier ou les options de confort personnel ne sont pas toujours mentionnés.

Les frais d'hospitalisation peuvent représenter une dépense conséquente et souvent imprévisible. La meilleure solution est de comparer les offres de complémentaire santé avant de souscrire un contrat.

Quelle prise en charge avec une mutuelle d'hospitalisation seule ?

Souscrire une mutuelle hospitalisation seule permet à l'assuré d'être pris en charge pour ses dépenses liées au séjour dans un établissement hospitalier. Ainsi, il ne paye que pour les garanties liées à l'hospitalisation, et non celles pour les soins courants, dentaires et optiques par exemple.

Ce type d'offre s'adresse principalement aux foyers aux revenus modestes mais qui souhaitent une prise en charge optimale d’une hospitalisation par l’assurance maladie et la mutuelle santé.

Par définition, la mutuelle d'hospitalisation seule n'offre que des garanties en cas d'hospitalisation. Par contre, les autres frais médicaux ou médicaments ne sont pas remboursés par cette formule d'assurance santé.

Les intérêts de souscrire une mutuelle hospitalisation seule sont :

• en cas d'hospitalisation, le niveau de remboursement est plus élevé qu'avec une mutuelle générale ;
• les cotisations sont moins élevées.

Certains contrats de mutuelle d'hospitalisation seule proposent également la prise en charge des services annexes comme le lit accompagnant, la télévision, le téléphone et autres options liées au confort personnel.

📋 Comment se faire rembourser les frais d'hospitalisation ?

Pour se faire rembourser les frais d'hospitalisation, il convient de fournir plusieurs documents et de respecter la procédure. Pour être admis à l'hôpital ou à la clinique, l'assuré doit fournir les documents suivants :

• pièce d'identité ;
• carte vitale ;
• carte d'assuré à une complémentaire santé (le cas échéant) ;
• informations médicales pouvant être utiles (état de santé) ;
• coordonnées des personnes à tenir informées et à prévenir en cas d'urgence.

Lors de l'accueil, le service remet au patient un « bulletin de situation », aussi appelé « bulletin d’hospitalisation ». Le patient dispose de 48 heures suivant l'hospitalisation pour fournir ce document à sa caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). De plus, une copie doit être adressée à son employeur ou à Pôle emploi le cas échéant.

Le remboursement est effectué dès que l'assuré envoie le bon de sortie de l'établissement d'accueil. Ce bon est donné dès la fin de prise en charge du patient.