Tiers payant : carte, mutuelle et remboursement

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Le tiers payant permet à un assuré d’être dispensé de régler ses frais médicaux de manière partielle ou en totalité auprès des professionnels de santé. Quelles sont les personnes éligibles au tiers payant ? Comment bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale et de sa mutuelle ? La carte de tiers payant couvre-t-elle tous les soins de santé ? Réponses de Goodassur !

🤔 Qu’est-ce que le Tiers Payant ?

La définition du tiers payant peut se résumer ainsi, c’est un dispositif qui permet à certains assurés d’avoir une dispense d’avance de frais de santé sur la part de remboursement de l’Assurance maladie.

De manière générale, à l’issue d’une consultation chez son médecin, de l’achat d’un médicament dans une pharmacie, ou tout autre soin de santé, l’assuré prend en charge l’ensemble des frais médicaux réalisés. La Sécurité sociale rembourse ensuite les frais engagés par l’assuré en partie ou en totalité, via la télétransmission d’une feuille de soins électronique ou l’envoi d’une feuille de soins papier. La mutuelle santé de l’assuré peut ensuite compléter le remboursement de l’Assurance maladie en fonction du niveau des garanties souscrites.

Alors, comment fonctionne le tiers payant ? Il existe deux modes de tiers payant.

• Le tiers payant total ou intégral, qui permet à l’assuré d’avoir une prise en charge totale de ses frais de santé (consultations, actes médicaux, pharmacie, imagerie médicale, etc.) sur la base et dans la limite des tarifs de l’Assurance maladie.
• Le tiers payant partiel, qui permet à l’assuré de ne régler que la part non prise en charge par l’Assurance maladie. Cette part complémentaire concerne généralement le ticket modérateur et la participation forfaitaire à 1 €, soit le reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie.

À savoir, pour bénéficier du tiers payant, les personnes éligibles doivent respecter le parcours de soins coordonnées et avoir déclaré un médecin traitant.

Le tiers payant généralisé, c’est quoi ? Sous le gouvernement de François Hollande, un projet de réforme du tiers payant a été créé – le tiers payant généralisé. Cette réforme avait pour but une généralisation du tiers payant à l’ensemble des assurés sociaux. Suspendue à l’arrivée du Président Emmanuel Macron, le projet de tiers payant généralisé a évolué vers un tiers payant généralisable, soit selon le libre choix du professionnel de santé de le proposer ou pas à ses patients.

👨‍👨‍👧‍👦 Qui peut bénéficier du tiers payant ?

Selon le public concerné, le tiers payant peut être obligatoire ou facultatif.

Tiers payant obligatoire de l’Assurance maladie

Le tiers payant concerne de plein droit certains assurés sociaux. Ce tiers payant obligatoire de la Sécurité sociale permet une dispense d’avance de frais sur la majorité des actes médicaux (consultations de généralistes ou de spécialistes, sage-femme, kinésithérapeute, infirmier, dentistes, etc.). L’Assurance maladie prend en charge le remboursement des frais de santé et règle directement le professionnel de santé.

Le tiers payant obligatoire de l’Assurance maladie concerne :

• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C et ACS) ;
• Les bénéficiaires de l'AME (Aide Médicale de l’Etat) ;
• Les victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
• Les bénéficiaires d’un dépistage organisé dans le cadre d’une campagne de prévention (ex. : mammographie dans le cadre d’octobre rose) ;
• L'hospitalisation dans un établissement conventionné ;
• Les mineures de +15 ans dans le cadre d’une consultation sur la contraception ;
• Les personnes atteintes d’une affectation de longue durée (ALD) ;
• Les femmes enceintes couvertes par l’assurance maternité.

Certains frais de santé conventionnés avec l’Assurance maladie ouvrent droit au tiers payant facultatif : sur certains médicaments délivrés en pharmacie, sur la majorité des actes médicaux réalisés par les laboratoires d’analyses, de radiologie et sur les consultations chez son médecin traitant en cas de difficultés financières passagères.

Les limites du Tiers payant : dépassement d’honoraires et participations forfaitaires.

Le tiers payant obligatoire ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires appliqués par certains professionnels de santé.

Ainsi, en consultant un médecin ayant des honoraires libres, tel qu’un ophtalmologue, le tiers payant obligatoire rembourse les frais engagés que dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Tout dépassement est à la charge de l’assuré.

La participation forfaitaire à 1€ et les franchises médicales restent également à la charge de l’assuré bénéficiaire du tiers payant. Exceptions faites des enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6eme mois de grossesse, les bénéficiaires de la CSS et de l’AME.

Tiers payant de la mutuelle santé

Lorsqu’il y a un reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale (tiers payant partiel ou pas de tiers payant), l’assuré peut bénéficier d’une prise en charge de sa complémentaire santé. Cette prise en charge sur certains frais non remboursés par l’Assurance maladie (ticket modérateur) est appelé un remboursement tiers payant mutuelle.

Le tiers payant de la mutuelle santé consiste ainsi à présenter sa carte de tiers payant (carte de la mutuelle) accompagnée de sa carte vitale lors de certains actes médicaux. Le montant de la prise en charge totale (tiers payant Sécu + tiers payant mutuelle) est généralement calculé par le professionnel de santé. Selon le niveau des garanties souscrites dans son contrat santé, l’assuré peut avoir droit à un tiers payant mutuelle intégral (0 frais de santé) ou un tiers payant mutuelle partiel (un reste à charge à régler).

À noter que le tiers payant de la complémentaire santé peut être automatique ou être soumis à entente préalable sur certains actes médicaux sur devis (prothèses dentaires, orthodontie, etc.).

🏆 Quelles sont les mutuelles avec Tiers Payant ?

Face à des frais médicaux élevés et des remboursements de l’Assurance maladie inégaux, il peut être intéressant de choisir une mutuelle tiers payant. Les mutuelles sans avance de frais ou mutuelles avec tiers payant permettent à leurs assurés de bénéficier d’une couverture santé étendue sur de nombreux soins non couverts par la Sécurité sociale (optique, dentaire, audioprothésiste, orthodontie, etc.).

En étudiant scrupuleusement les différentes formules santé des mutuelles tiers payant, il est possible d'avoir un tiers payant total de sa mutuelle ! Il est indispensable pour choisir la meilleure mutuelle de bien comparer les offres santé disponibles sur le marché.

📝 Attestation de Tiers Payant : comment l’obtenir ?

Pour avoir une dispense d’avance de frais, il est indispensable de pouvoir justifier de son droit au tiers payant intégral.

• Dans le cas général, (femme enceinte, ALD, accident professionnel, etc.), les bénéficiaires du tiers payant obligatoire doivent simplement présenter leur carte vitale à jour, à défaut leur attestation de droits téléchargeable sur leur compte Ameli.
• Les bénéficiaires du CSS doivent présenter leur carte vitale à jour + leur attestation de tiers payant intégral (TPI) au titre de la CSS téléchargeable sur leur compte Ameli.
• Les bénéficiaires de l’AME doivent présenter leur carte vitale à jour + leur attestation de tiers payant intégral AME téléchargeable sur leur compte Ameli.

💳 Carte de tiers payant : à quoi sert-elle et comment l’obtenir ?

Lorsque l’Assurance maladie ne prend pas en charge en intégralité les frais de santé de l’assuré, la mutuelle santé peut prendre le relais et couvrir le reste à charge du ticket modérateur.

L’assuré doit présenter sa carte de tiers payant au médecin ou au professionnel de santé. Cette carte de mutuelle permet de prendre en charge certaines dépenses de santé dans la limite des garanties souscrites dans son contrat santé.

Délivrée par la complémentaire santé lors de l’affiliation, la carte tiers payant mutuelle comprend certaines informations essentielles pour bénéficier de la dispense d’avance de frais :

• le numéro de Sécurité sociale de l’adhérent et de ses ayants-droits ;
• le numéro de contrat mutuelle ou numéro d’adhérent ;
• la période de validité de la carte de tiers payant (semestrielle, annuelle) ;
• les garanties souscrites avec le niveau de prise en charge.

👩🏻‍⚕️ Quels sont les médecins avec tiers payant ?

Exceptions faites des bénéficiaires du tiers payant obligatoire (précédemment évoqués), tout médecin est libre de pratiquer ou pas le tiers payant. Cette possibilité est laissée à la discrétion des professionnels de santé dans le cadre du tiers payant généralisable.

À noter que depuis 2017, les femmes enceintes et les personnes affectées par une ALD bénéficient d’une prise en charge à 100% sur les frais de santé (part Assurance maladie + part complémentaire) sur les examens obligatoires liés à la grossesse et les soins en rapport avec l’ALD. A ce titre, ils disposent du tiers payant maternité et du tiers payant ALD.

Pour autant, quels médecins choisir pour avoir une dispense d’avance de frais ? Les patients peuvent faire appel au réseau de soins santé mis en place par leur complémentaire santé. Pour trouver le médecin avec tiers payant adapté à son besoin, il suffit de se connecter à l’espace client de sa mutuelle santé. Le patient peut ainsi chercher un dentiste avec tiers payant, un ophtalmologue avec tiers payant, un opticien avec tiers payant, etc. Les professionnels de santé adhérents certifient appliquer le tiers payant lors de leurs consultations ou actes médicaux réalisés.