Tiers Payant : carte, mutuelle et remboursement

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Tiers payant

Le tiers payant permet Ă  un assurĂ© d’ĂȘtre dispensĂ© de rĂ©gler ses frais mĂ©dicaux de maniĂšre partielle ou en totalitĂ© auprĂšs des professionnels de santĂ©. Quelles sont les personnes Ă©ligibles au tiers payant ? Comment bĂ©nĂ©ficier du tiers payant de la SĂ©curitĂ© sociale et de sa mutuelle ? La carte de tiers payant couvre-t-elle tous les soins de santé ? RĂ©ponses de Goodassur !


Tout savoir sur le ticket modérateur
📌 Qu'est-ce que le tiers payant ? Un systĂšme de tĂ©lĂ©transmission permettant Ă  la SĂ©curitĂ© sociale de recevoir la facture directement. Le patient n'a donc pas Ă  avancer les frais de santĂ©.
đŸ‘„ Qui peut bĂ©nĂ©ficier du tiers payant de l’Assurance maladie ?
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires de la CSS
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires de l'AME
  • Les victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires d’un dĂ©pistage organisĂ© dans le cadre d’une campagne de prĂ©vention
  • L'hospitalisation dans un Ă©tablissement conventionnĂ©
  • Les mineures de +15 ans dans le cadre d’une consultation sur la contraception
  • Les personnes atteintes d’une affectation de longue durĂ©e (ALD)
  • Les femmes enceintes couvertes par l’Assurance maternitĂ©
🔎 Comment bĂ©nĂ©ficier du tiers payant ?
  1. Avoir respecter le parcours de soins coordonnés
  2. Avoir déclarer un médecin traitant
  3. Utiliser sa carte vitale
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đŸ€” Qu’est-ce que le Tiers Payant ?

tiers payant intérimaire santé

La dĂ©finition du tiers payant peut se rĂ©sumer ainsi, c’est un dispositif qui permet Ă  certains assurĂ©s d’avoir une dispense d’avance de frais de santĂ© sur la part de remboursement de l’Assurance maladie.

De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, Ă  l’issue d’une consultation chez son mĂ©decin, de l’achat d’un mĂ©dicament dans une pharmacie, ou tout autre soin de santĂ©, l’assurĂ© prend en charge l’ensemble des frais mĂ©dicaux rĂ©alisĂ©s. La SĂ©curitĂ© sociale rembourse ensuite les frais engagĂ©s par l’assurĂ© en partie ou en totalitĂ©, via la tĂ©lĂ©transmission d’une feuille de soins Ă©lectronique ou l’envoi d’une feuille de soins papier. La mutuelle santĂ© de l’assurĂ© peut ensuite complĂ©ter le remboursement de l’Assurance maladie en fonction du niveau des garanties souscrites.

Alors, comment fonctionne le tiers payant ? Il existe deux modes de tiers payant.

  • Le tiers payant total ou intĂ©gral, qui permet Ă  l’assurĂ© d’avoir une prise en charge totale de ses frais de santĂ© (consultations, actes mĂ©dicaux, pharmacie, imagerie mĂ©dicale, etc.) sur la base et dans la limite des tarifs de l’Assurance maladie.
  • Le tiers payant partiel, qui permet Ă  l’assurĂ© de ne rĂ©gler que la part non prise en charge par l’Assurance maladie. Cette part complĂ©mentaire concerne gĂ©nĂ©ralement le ticket modĂ©rateur et la participation forfaitaire Ă  1 €, soit le reste Ă  charge aprĂšs remboursement de l’Assurance maladie.

À savoir, pour bĂ©nĂ©ficier du tiers payant, les personnes Ă©ligibles doivent respecter le parcours de soins coordonnĂ©es et avoir dĂ©clarĂ© un mĂ©decin traitant.

Le tiers payant gĂ©nĂ©ralisĂ©, c’est quoi ? Sous le gouvernement de François Hollande, un projet de rĂ©forme du tiers payant a Ă©tĂ© crĂ©Ă© – le tiers payant gĂ©nĂ©ralisĂ©. Cette rĂ©forme avait pour but une gĂ©nĂ©ralisation du tiers payant Ă  l’ensemble des assurĂ©s sociaux. Suspendue Ă  l’arrivĂ©e du PrĂ©sident Emmanuel Macron, le projet de tiers payant gĂ©nĂ©ralisĂ© a Ă©voluĂ© vers un tiers payant gĂ©nĂ©ralisable, soit selon le libre choix du professionnel de santĂ© de le proposer ou pas Ă  ses patients.

👹‍👹‍👧‍👩 Qui peut bĂ©nĂ©ficier du tiers payant ?

Selon le public concernĂ©, le tiers payant peut ĂȘtre obligatoire ou facultatif.

Tiers payant obligatoire de l’Assurance maladie

Le tiers payant concerne de plein droit certains assurĂ©s sociaux. Ce tiers payant obligatoire de la SĂ©curitĂ© sociale permet une dispense d’avance de frais sur la majoritĂ© des actes mĂ©dicaux (consultations de gĂ©nĂ©ralistes ou de spĂ©cialistes, sage-femme, kinĂ©sithĂ©rapeute, infirmier, dentistes, etc.). L’Assurance maladie prend en charge le remboursement des frais de santĂ© et rĂšgle directement le professionnel de santĂ©.

Le tiers payant obligatoire de l’Assurance maladie concerne :

  • Les bĂ©nĂ©ficiaires de la complĂ©mentaire santĂ© solidaire (CSS, ex-CMU-C et ACS) ;
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires de l'AME (Aide MĂ©dicale de l’Etat) ;
  • Les victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires d’un dĂ©pistage organisĂ© dans le cadre d’une campagne de prĂ©vention (ex. : mammographie dans le cadre d’octobre rose) ;
  • L'hospitalisation dans un Ă©tablissement conventionné ;
  • Les mineures de +15 ans dans le cadre d’une consultation sur la contraception ;
  • Les personnes atteintes d’une affectation de longue durĂ©e (ALD) ;
  • Les femmes enceintes couvertes par l’assurance maternitĂ©.

Certains frais de santĂ© conventionnĂ©s avec l’Assurance maladie ouvrent droit au tiers payant facultatif : sur certains mĂ©dicaments dĂ©livrĂ©s en pharmacie, sur la majoritĂ© des actes mĂ©dicaux rĂ©alisĂ©s par les laboratoires d’analyses, de radiologie et sur les consultations chez son mĂ©decin traitant en cas de difficultĂ©s financiĂšres passagĂšres.

Les limites du Tiers payant : dĂ©passement d’honoraires et participations forfaitaires.

Le tiers payant obligatoire ne prend jamais en charge les dĂ©passements d’honoraires appliquĂ©s par certains professionnels de santĂ©.

Ainsi, en consultant un mĂ©decin ayant des honoraires libres, tel qu’un ophtalmologue, le tiers payant obligatoire rembourse les frais engagĂ©s que dans la limite de la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale (BRSS). Tout dĂ©passement est Ă  la charge de l’assurĂ©.

La participation forfaitaire Ă  1€ et les franchises mĂ©dicales restent Ă©galement Ă  la charge de l’assurĂ© bĂ©nĂ©ficiaire du tiers payant. Exceptions faites des enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes Ă  partir du 6eme mois de grossesse, les bĂ©nĂ©ficiaires de la CSS et de l’AME.

Tiers payant de la mutuelle santé

Lorsqu’il y a un reste Ă  charge aprĂšs le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale (tiers payant partiel ou pas de tiers payant), l’assurĂ© peut bĂ©nĂ©ficier d’une prise en charge de sa complĂ©mentaire santĂ©. Cette prise en charge sur certains frais non remboursĂ©s par l’Assurance maladie (ticket modĂ©rateur) est appelĂ© un remboursement tiers payant mutuelle.

Le tiers payant de la mutuelle santĂ© consiste ainsi Ă  prĂ©senter sa carte de tiers payant (carte de la mutuelle) accompagnĂ©e de sa carte vitale lors de certains actes mĂ©dicaux. Le montant de la prise en charge totale (tiers payant SĂ©cu + tiers payant mutuelle) est gĂ©nĂ©ralement calculĂ© par le professionnel de santĂ©. Selon le niveau des garanties souscrites dans son contrat santĂ©, l’assurĂ© peut avoir droit Ă  un tiers payant mutuelle intĂ©gral (0 frais de santĂ©) ou un tiers payant mutuelle partiel (un reste Ă  charge Ă  rĂ©gler).

À noter que le tiers payant de la complĂ©mentaire santĂ© peut ĂȘtre automatique ou ĂȘtre soumis Ă  entente prĂ©alable sur certains actes mĂ©dicaux sur devis (prothĂšses dentaires, orthodontie, etc.).

🏆 Quelles sont les mutuelles avec Tiers Payant ?

Face Ă  des frais mĂ©dicaux Ă©levĂ©s et des remboursements de l’Assurance maladie inĂ©gaux, il peut ĂȘtre intĂ©ressant de choisir une mutuelle tiers payant. Les mutuelles sans avance de frais ou mutuelles avec tiers payant permettent Ă  leurs assurĂ©s de bĂ©nĂ©ficier d’une couverture santĂ© Ă©tendue sur de nombreux soins non couverts par la SĂ©curitĂ© sociale (optique, dentaire, audioprothĂ©siste, orthodontie, etc.).

En étudiant scrupuleusement les différentes formules santé des mutuelles tiers payant, il est possible d'avoir un tiers payant total de sa mutuelle ! Il est indispensable pour choisir la meilleure mutuelle de bien comparer les offres santé disponibles sur le marché.

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📝 Attestation de Tiers Payant : comment l’obtenir ?

attestation tiers payant

Pour avoir une dispense d’avance de frais, il est indispensable de pouvoir justifier de son droit au tiers payant intĂ©gral.

  • Dans le cas gĂ©nĂ©ral, (femme enceinte, ALD, accident professionnel, etc.), les bĂ©nĂ©ficiaires du tiers payant obligatoire doivent simplement prĂ©senter leur carte vitale Ă  jour, Ă  dĂ©faut leur attestation de droits tĂ©lĂ©chargeable sur leur compte Ameli.
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires du CSS doivent prĂ©senter leur carte vitale Ă  jour + leur attestation de tiers payant intĂ©gral (TPI) au titre de la CSS tĂ©lĂ©chargeable sur leur compte Ameli.
  • Les bĂ©nĂ©ficiaires de l’AME doivent prĂ©senter leur carte vitale Ă  jour + leur attestation de tiers payant intĂ©gral AME tĂ©lĂ©chargeable sur leur compte Ameli.

💳 Carte de tiers payant : à quoi sert-elle et comment l’obtenir ?

Lorsque l’Assurance maladie ne prend pas en charge en intĂ©gralitĂ© les frais de santĂ© de l’assurĂ©, la mutuelle santĂ© peut prendre le relais et couvrir le reste Ă  charge du ticket modĂ©rateur.

L’assurĂ© doit prĂ©senter sa carte de tiers payant au mĂ©decin ou au professionnel de santĂ©. Cette carte de mutuelle permet de prendre en charge certaines dĂ©penses de santĂ© dans la limite des garanties souscrites dans son contrat santĂ©.

DĂ©livrĂ©e par la complĂ©mentaire santĂ© lors de l’affiliation, la carte tiers payant mutuelle comprend certaines informations essentielles pour bĂ©nĂ©ficier de la dispense d’avance de frais :

  • le numĂ©ro de SĂ©curitĂ© sociale de l’adhĂ©rent et de ses ayants-droits ;
  • le numĂ©ro de contrat mutuelle ou numĂ©ro d’adhĂ©rent ;
  • la pĂ©riode de validitĂ© de la carte de tiers payant (semestrielle, annuelle) ;
  • les garanties souscrites avec le niveau de prise en charge.

đŸ‘©đŸ»â€âš•ïž Quels sont les mĂ©decins avec tiers payant ?

Exceptions faites des bénéficiaires du tiers payant obligatoire (précédemment évoqués), tout médecin est libre de pratiquer ou pas le tiers payant. Cette possibilité est laissée à la discrétion des professionnels de santé dans le cadre du tiers payant généralisable.

À noter que depuis 2017, les femmes enceintes et les personnes affectĂ©es par une ALD bĂ©nĂ©ficient d’une prise en charge Ă  100% sur les frais de santĂ© (part Assurance maladie + part complĂ©mentaire) sur les examens obligatoires liĂ©s Ă  la grossesse et les soins en rapport avec l’ALD. A ce titre, ils disposent du tiers payant maternitĂ© et du tiers payant ALD.

Pour autant, quels mĂ©decins choisir pour avoir une dispense d’avance de frais ? Les patients peuvent faire appel au rĂ©seau de soins santĂ© mis en place par leur complĂ©mentaire santĂ©. Pour trouver le mĂ©decin avec tiers payant adaptĂ© Ă  son besoin, il suffit de se connecter Ă  l’espace client de sa mutuelle santĂ©. Le patient peut ainsi chercher un dentiste avec tiers payant, un ophtalmologue avec tiers payant, un opticien avec tiers payant, etc. Les professionnels de santĂ© adhĂ©rents certifient appliquer le tiers payant lors de leurs consultations ou actes mĂ©dicaux rĂ©alisĂ©s.

📱 FAQ : Tiers Payant

⛔Un mĂ©decin peut-il refuser le tiers payant ?

Le tiers payant gĂ©nĂ©ralisĂ© n’est pas appliquĂ© en France, seuls les bĂ©nĂ©ficiaires du tiers payant obligatoire ou facultatif bĂ©nĂ©ficient d’une dispense d’avance de frais.
En dehors de ces cas de figure, chaque médecin en France est libre de refuser le tiers payant.

🙄 Pas de tiers payant, que dois-je payer ?

Dans le cas oĂč l’assurĂ© doit s’acquitter de la totalitĂ© des frais de santĂ©, le parcours de remboursement est assez classique. Il reçoit le remboursement de la part de l’Assurance maladie aprĂšs envoi de la feuille de soins ou de la tĂ©lĂ©transmission de la feuille de soins Ă©lectronique. La part de remboursement de la mutuelle vient ensuite rĂ©duire le reste Ă  charge totalement ou partiellement.

đŸ€” Qu’est-ce que le tiers payant Ă  la CAF ?

Le dispositif financier du tiers payant Ă  la CAF (Caisse d’Allocations Familiales) n’a que peu de rapport avec le tiers payant mis en place par le systĂšme de santĂ©, Ă  l’exception de l’objectif commun de rĂ©duire le reste Ă  charge pour le particulier.
Le tiers payant CAF permet aux bailleurs publics ou privĂ©s de percevoir directement l’aide au logement de leur locataire. La mise en place du tiers payant de la CAF est Ă  l’initiative du bailleur privĂ©. L’accord du locataire n’est pas nĂ©cessaire.

👹‍👧 Les bĂ©nĂ©ficiaires de la CMU ont-ils accĂšs au tiers payant ?

Les bénéficiaires de la CSS (ex-CMU depuis 2019) ont accÚs au tiers payant et sont donc remboursés directement de la Sécurité sociale.

💾 Quelles sont les participations forfaitaires et les franchises au tiers payant ?

  1. La participation forfaitaire reprĂ©sente un reste Ă  charge de 1 € (en supplĂ©ment du ticket modĂ©rateur) qui s’applique aprĂšs le remboursement de la part de l’Assurance maladie.
  2. Les franchises mĂ©dicales concernent un reste Ă  charge obligatoire sur certains frais de santé : mĂ©dicaments (0,50 € par boĂźte), actes paramĂ©dicaux (0,50 € par acte dans la limite de 2 € par jour) et transports sanitaires (2 € par acte dans la limite de 4 € par jour).
L’exonĂ©ration aux franchises et Ă  la participation forfaitaire concerne certains bĂ©nĂ©ficiaires du tiers payant (maternitĂ©, ALD, CSS, AME) et les enfants de -18 ans.
Mis Ă  jour le