Remboursement du médecin traitant en 2024

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Lorsque vous consultez votre médecin traitant, le remboursement de la Sécurité sociale est de 19 € pour un professionnel généraliste secteur 1 et secteur 2 (OPTAM) et de 14,10 € pour le secteur 2 (non OPTAM). Le remboursement de la consultation d'un médecin varie en fonction du secteur d’activité du praticien et de votre respect du parcours de soins coordonnés. 

👉 Remboursement de la Sécurité sociale pour le médecin traitant

Les règles du remboursement de la Sécurité sociale chez un médecin dépendent de la déclaration du médecin traitant par l’assuré et du secteur d’activité du praticien.

Le remboursement de la consultation d’un médecin est fixé à hauteur de 70 % du tarif de convention, si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Autrement dit, si l’assuré a déclaré un médecin traitant.

Par exemple, le remboursement d’un médecin généraliste du secteur 1 désigné comme médecin traitant est de 19 € par la Sécurité sociale (déduction de la participation forfaitaire de 2 € comprise), sur la base d’un tarif de convention de 30 €. Attention, ce tarif de convention ne reflète pas le prix réel de la consultation du médecin traitant et varie en fonction de son secteur d’activité.

Pour mieux comprendre, voyons dans le tableau ci-dessous des exemples de remboursement du médecin traitant en fonction de son secteur d’activité :

Le médecin traitant déclaré par l’assuré peut être un médecin généraliste ou spécialiste, et exercer parmi les 3 secteurs d’activité suivants :

• médecin de secteur 1 : les médecins appliquent les tarifs de base ou tarifs de convention de la Sécurité sociale sans appliquer de dépassements d’honoraires, sauf quelques exceptions de majorations (horaires de nuit, visites à domicile, etc.) ;
• médecin de secteur 2 : les médecins appliquent des tarifs de consultation avec des dépassements d’honoraires maîtrisés (adhérents à l’OPTAM - Option pratique tarifaire maîtrisée) ou des honoraires libres (non-adhérents à l’OPTAM) ;
• médecin de secteur 3 : les tarifs de consultation des médecins sont totalement libres. La base de remboursement de l’Assurance maladie oscille entre 0,61 € et 1,22 € selon la zone géographique du praticien. Autrement dit, il n’y a quasiment aucun remboursement pour un médecin traitant du secteur 3 !

⚖️ Quelle est la différence de remboursement entre un médecin traitant ou non ? Lorsque vous consultez votre médecin traitant, le remboursement de la Sécurité sociale est mieux pris en charge qu’en consultant un autre médecin généraliste ou spécialiste. En dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement du médecin par la Sécurité sociale se réduit à 30 % du tarif de convention. Le remboursement d’une consultation d'un médecin généraliste (secteur 1) est donc de 7 € sur la base d’un tarif de 30 € (au lieu de 19 € pour un médecin traitant !).

🩺 Remboursement d'une consultation chez le médecin par la mutuelle

Le remboursement d’un médecin par la mutuelle dépend du niveau de prise en charge des « consultations et visites » de la garantie « soins courants » de votre formule.

Le reste à charge de 30 % après remboursement du médecin par la CPAM peut être couvert par votre mutuelle santé en partie ou en totalité. Y compris les dépassements d’honoraires appliqués par le médecin traitant.

Par exemple, une prise en charge à 100 % suffit lorsque le médecin traitant est en secteur 1 sans dépassement d’honoraires. Le prix de la consultation à 30 € est remboursé à hauteur de 19 € par la Sécu (70 % du tarif de convention de 30 €) et de 9 € par la mutuelle (30 % du reste à charge du tarif de convention). Seule la participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge.

Autrement dit, plus le pourcentage de la garantie est élevée, plus le remboursement d’un médecin traitant par la mutuelle est important.

Pour mieux comprendre, voyons plusieurs exemples de remboursement d’un médecin traitant par la mutuelle selon son taux de prise en charge :

👉 NOTRE CONSEIL : Pour obtenir un meilleur remboursement de la consultation votre médecin par la mutuelle, privilégiez un taux de remboursement à minima de 150 % et dans l'idéal de 200 % à 300 % surtout s’il exerce en secteur 2. Ainsi, le remboursement de la mutuelle peut prendre en charge le coût de la consultation du médecin en totalité, y compris les dépassements d’honoraires.

🩺 Comment être remboursé de sa consultation chez son médecin traitant ? Le remboursement du médecin généraliste ou spécialiste est très rapide lorsque l’assuré présente sa carte vitale au praticien à l’issue de la consultation. Le délai de remboursement du médecin par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance maladie) est en moyenne de 5 jours, sans dépasser une semaine Toutefois, le délai de remboursement du médecin traitant peut être allongé en cas d’oubli de sa carte vitale (envoi d’une feuille de soins papier).

🤔 Pourquoi consulter un médecin traitant ?

Le fait de consulter un médecin traitant vous permet de bénéficier de plusieurs avantages :

• votre état de santé est suivi régulièrement par un unique interlocuteur médical (gestion du dossier médical et prévention sur certains actes : vaccination, actes de dépistage) ;
• le remboursement du médecin traitant est mieux pris en charge par l’Assurance maladie et votre mutuelle (70 % de la BRSS au lieu de 30 % pour un médecin non traitant) ;
• le médecin traitant vous soigne et vous oriente vers des médecins spécialistes appelés médecin correspondants (rhumatologue, cardiologue, dermatologue…). Le remboursement de la consultation du médecin correspondant est aussi à 70 % de la BRSS comme le médecin traitant ;
• la déclaration d’un médecin traitant autorise la consultation de certains médecins spécialistes en accès direct (un ophtalmologue, un gynécologue, un dentiste, un stomatologue, un psychiatre pour les 16 à 25 ans) sans pénalités. Le remboursement de la visite du médecin en accès direct est pris en charge à 70 % de la BRSS comme le médecin traitant (60 % pour le dentiste depuis le 1ᵉʳ octobre 2023) !

🆘 Mon médecin traitant est absent : quel remboursement puis-je avoir ?

La consultation d’un autre médecin en l’absence de son médecin traitant n’est pas considéré comme hors parcours de soins coordonnés.

En conséquence, le remboursement du médecin qui remplace le médecin traitant est identique à une prise en charge normale. À condition que le médecin remplaçant coche la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins.

Vous serez remboursé sur la même base de remboursement que le médecin qui vous soigne d’habitude, soit à hauteur de 70 % du BRSS :

• soit 19 € pour une consultation de 30 € pour un médecin généraliste du secteur 1 ou secteur 2 OPTAM ;
• soit 20,05 € pour une consultation de 31,50 € pour un médecin spécialiste du secteur 1 ou secteur 2 OPTAM ;
• soit 1,10 € pour la consultation d’un médecin spécialiste du secteur 2 non OPTAM.

🤔 Est-on remboursé si on ne va pas chez son médecin traitant ? Oui, mais la consultation d’un médecin hors du parcours de soins coordonnés est moins bien remboursé : à hauteur de 30 % du tarif de convention. À titre d’exemple, le remboursement d’un médecin généraliste (secteur 1 et 2 OPTAM) est de seulement 7 €, et de 4,90 € pour un médecin du secteur 2 non OPTAM.
À noter que le remboursement d’un médecin autre que son médecin traitant est aussi remboursé normalement dans les cas suivants :
  la consultation d’un médecin en urgence ;
  la consultation d’un médecin loin de son domicile (vacances) ;
  la consultation d’un médecin pour un enfant de -16 ans ;
  la consultation d’un médecin avec une ALD (Affection de Longue Durée).