Qu’est-ce que la participation forfaitaire de la Sécurité sociale ?
La participation forfaitaire, de 2€, est une somme que tout patient doit obligatoirement payer à chaque consultation médicale. Elle est plafonnée à 8€ par jour, et à 50€ par an toutes participations forfaitaires confondues.
🧑⚕️ Participation forfaitaire chez le médecin | 2 € (contre 1 € avant le 15 mai 2024) par consultation ou acte médical |
💊 Franchise médicale - Médicaments | 1 € (contre 0,50 € avant le 15 mai 2024) par boîte ou flacon de médicaments |
🧑⚕️ Franchise médicale - Auxilliaires médicaux | 1 € (contre 0,50 € avant le 15 mai 2024) |
🚑 Franchise médicale - Transport sanitaire | 4 € (contre 2 € avant le 15 mai 2024) |
🤔 Qu'est-ce que la retenue au titre de la participation forfaitaire et du parcours de soins coordonnés ?
Créée en 2005, la participation forfaitaire est une contribution financière due par chaque assuré de plus de 18 ans lors d’une consultation ou d’un acte médical chez un médecin. Ce dispositif de la Sécurité sociale vise à responsabiliser les patients face à une surconsommation médicale.
Le montant de la participation forfaitaire est de 2 € pour chaque consultation ou acte médical réalisé par un médecin. Il existe un plafond de la participation forfaitaire maximal à 8 € par jour (si plusieurs actes réalisés le même jour) et à 50 € par an.
Exemple : Vous allez chez votre médecin traitant (conventionné secteur 1). Le prix de la consultation est de 30€. La Sécurité sociale vous remboursera 70% de ces 30€, soit 21€, moins les 2€ de participation forfaitaire. Le remboursement de la Sécurité sociale sera donc de 19€, et le montant de votre reste à charge (ticket modérateur) de 11€ (desquels 9€ seront pris en charge par votre mutuelle responsable).
La participation forfaitaire de 24 euros, qu’est-ce que c’est ? Le ticket modérateur de l’assuré est remplacé par un forfait unique de 24 euros sur certains actes médicaux dont le tarif dépasse 120 €, qu’ils soient réalisés en consultation dans un cabinet ou en hospitalisation.
🩺 Sur quoi s’applique la participation forfaitaire et la franchise médicale ?
La participation forfaitaire et la franchise médicale concernent un grand nombre d’actes et de soins médicaux. Il y a toutes de même des actes exonérés de participation forfaitaire et de franchise médicale.
La participation forfaitaire sur les actes médicaux et l’hospitalisation
La participation forfaitaire à 2 € doit être versée dans ou en dehors du parcours de soins coordonnés sur un ensemble de consultations et d’actes médicaux.
💰 Participation forfaitaire à 2 € | ❌ Cas d'exonération de participation forfaitaire |
|---|---|
Toute consultation pour un médecin généraliste ou spécialiste du secteur 1 ou 2 Quel que soit le lieu de la consultation (cabinet, consultation à domicile, service d’urgence en hôpital, centre de soins, dispensaire, etc.) Tout acte de radiologie, d’imagerie médicale Toute analyse en laboratoire. | Prix de la consultation et des soins chez un dentiste Actes et soins d'une sage-femme Actes et soins dans le cadre d'une hospitalisation Actes de dépistage du cancer du sein Consultations de psychiatrie dans un centre spécialisé Actes de dépistage du VIH Consultations d'expertise médicale |
La franchise médicale sur les médicaments et le transport
La franchise médicale de la Sécurité sociale s’applique sur différents types de médicaments, actes médicaux et transport sanitaire pour la majorité des assurés de plus de 18 ans.
💰 Franchises médicales | ❌ Cas d'exonération de franchise médicale |
|---|---|
Franchise de 1 € sur les médicaments remboursés par la Sécurité sociale Franchise de 1 € sur les actes d'auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues) Franchise de 4 € sur le transport sanitaire (en véhicule sanitaire léger (VSL), taxi conventionné et en ambulance) | Les pansements, bandages et compresses stériles Les médicaments homéopathiques |
La participation forfaitaire et la franchise médicale en ALD
les personnes en ALD sont eux aussi concernées par la franchise médicale et par la participation forfaitaire, toujours dans la limite de 50€ par an tout confondu. Tout assuré social de plus de 18 ans, même en ALD, est soumis à ces deux dispositifs. Quelques types d’assurés sont exonérés, comme :
- les femmes enceintes à partir de 6 mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
- les assurés à la CSS
- les mineurs
- les victimes d’actes de terrorisme.
💸 Comment fonctionne la participation forfaitaire ?
La participation forfaitaire est automatiquement prélevée sur les remboursements de l’Assurance Maladie pour chaque consultation ou acte médical réalisé chez un professionnel de santé. Son montant est fixé à 2 € par acte, dans la limite de 8 € par jour et 50 € par an.
💰Comment est prélevée la participation forfaitaire et la franchise médicale par la Sécurité sociale ?
La retenue de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale par la CPAM dépend de l’application du tiers payant ou non par le professionnel de santé :
- vous avez bénéficié du tiers payant avec une dispense d’avance de frais sur vos dépenses médicales. La participation forfaitaire ou la franchise médicale de l’Assurance maladie est déduite du prochain remboursement médicalque vous recevrez. En cas d'application du tiers payant permanent, le recouvrement des participations forfaitaires cumulées est réalisé par la Sécurité sociale une fois par année civile (en janvier) ;
- vous n’avez pas bénéficié du tiers payant et avez donc fait l’avance de frais. Il n’y a aucune démarche à réaliser pour payer la participation forfaitaire ou la franchise médicale . Cette dernière est déjà déduite de vos remboursements de santé.
Délai de prescription
En cas d’oubli de demande du paiement de la franchise médicale, le délai de prescription est de 2 ans selon l’article 2224 du code civil.
⚠️ La participation forfaitaire est due pour chaque acte ou consultation dans la limite de 4 €/jour. Autrement dit, si un médecin réalise 6 actes ou soins pendant sa consultation, le montant de la participation est de 8 € et non 12 €.
Quel est le plafond de la participation forfaitaire CPAM ?
Le plafond de la participation forfaitaire CPAM est de 8€ par jour, et 50€ par an, toutes participations forfaitaires incluses.
✅ Comment ne pas payer la participation forfaitaire ?
Sauf cas particulier, vous n’y échapperez pas, il est impossible de ne pas payer la participation forfaitaire. La participation forfaitaire et les franchises médicales sont applicables pour tous les assurés de plus de 18 ans. Certaines exceptions existent néanmoins, et quelques assurés sont exonérés de participation forfaitaire et de franchise médicale.
Personnes concernées | Personnes exonérées |
|---|---|
Assurés de +18 ans Assurés en Affection Longue Durée (ALD) Assurés en arrêt de travail pour maladie Assurés à la retraite ou bénéficiaire d’une pension d'invalidité Assurés en maladie professionnelle | Assurés de moins de 18 ans Femmes enceintes du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement Bénéficiaires de la CSS (ex-CMU-C) Victimes d'actes de terrorisme |
💬 FAQ : Participation forfaitaire et franchise médicale
☔️ Est-ce que la mutuelle rembourse la participation forfaitaire ?
Non, la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire. Toutefois, la souscription d'une mutuelle est indispensable car elle rembourse la part non prise en charge par l’Assurance Maladie, soit 30% du prix d'une consultation médicale. Une bonne mutuelle peut aussi rembourser les dépassements d'honoraires.
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🏦 Quel est le plafond de la participation forfaitaire pour des actes de biologie ?
Le plafond de la participation forfaitaire pour les actes de biologie est de 8€ par jour. Pour chaque acte, la participation forfaitaire s’élève à 2€. Si vous effectuez plus de 4 analyses biologique dans la même journée, votre participation forfaitaire sera donc de 8€.
🩸 Quel est le montant de la participation forfaitaire pour une prise de sang ?
Le montant de la participation forfaitaire pour une prise de sang est de 2€.