Complémentaire santé solidaire : Qui peut en bénéficier et comment ?

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé). Cette aide s'adresse aux foyers les plus modestes pour couvrir les dépenses de santé. Selon les ressources du demandeur, elle est gratuite ou coûte moins d'un euro par jour et par personne. Cet article vous permet de tout savoir sur vos droits à la Complémentaire santé solidaire.

🏥 Prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire prend en charge la part des soins remboursables par l'Assurance maladie, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'Assurance maladie. De plus, elle prend aussi en charge des forfaits spécifiques pour les soins dentaires, les soins optiques et les remboursements audioprothèses.

Informations provenant du site de la complémentaire santé solidaire en 2024.

BON À SAVOIR L'assuré peut consulter tous les professionnels de santé (en cabinet, à l’hôpital, en clinique). Sauf en cas d'exigence particulière explicitement demandé par le bénéficiaire, aucun dépassement d'honoraire ne peut être facturé. De plus, vous ne payez pas directement vos dépenses de santé, elles sont payées directement par l’Assurance maladie.

Vous avez été victime d'un refus de soins ? Si vous avez été victime d'un refus de soin sous prétexte que vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, si le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires non justifiés ou exige que vous fassiez l’avance des frais, vous pouvez le signaler sur le site dédié au refus de soin.

💰 Tarifs de la complémentaire santé solidaire

Le prix de la Complémentaire santé solidaire dépend des ressources du demandeur. Si vos ressources dépassent le plafond annuel sans participation, vous devrez payer chaque mois une somme inférieure à 1 euro par jour et par personne.

Le montant de la participation est calculé selon l’âge de chaque membre du foyer au 1er janvier de l’année où le droit à la Complémentaire santé solidaire vous est accordé.

Source : Ameli.fr en 2024.

⚖️ Simuler et évaluer son droit à la complémentaire santé solidaire

Le droit à la Complémentaire santé solidaire dépend de la situation et des ressources du demandeur. Il est possible de faire une simulation directement sur le site d'Ameli.

Cette évaluation est anonyme et vous permet de savoir si vous bénéficiez ou non de la Complémentaire santé solidaire. Le résultat donné n'est qu'indicatif et dépend des informations saisies. Il n'a pas de valeur contractuelle pouvant engager l'Assurance maladie. Pour déterminer votre droit à la Complémentaire santé solidaire, il faut une étude complète de votre dossier.

✅ Qui a droit à la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

Tout d'abord, deux conditions doivent être respectées pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS) doivent être respecté.

1. Bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance maladie.
2. Ne pas dépasser la limite maximum de ressources, qui dépend des ressources que vous et le reste de votre foyer avez eues durant les 12 mois avant votre demande.

Une seule demande de complémentaire santé doit être faite pour un même foyer. Concrètement, le foyer se compose de l'assuré (vous), du / de la conjoint(e), concubin(e) ou du partenaire dans le cadre d’un PACS (pacte civil de solidarité) et des personnes à charge de moins de 25 ans, y compris étudiantes.

Par ailleurs, une demande individuelle de la CSS est possible dans les situations suivantes :

• un mineur de moins de 16 ans qui relève de l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE) ou de la Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ) par l'intermédiaire de ces deux organismes ;
• un mineur de plus de 16 ans ayant rompu ses liens familiaux ;
• les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
• les adultes personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir ;
• les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d'urgence versées par les Centres Régionaux des œuvres Universitaires et Scolaires (Crous) sur le Fonds National d'Aide d'Urgence (FNAU) ;
• les conjoints séparés.

🗣️ Comment demander la complémentaire santé solidaire ?

Il existe deux façons de demander la Complémentaire santé solidaire.

Demander la Complémentaire santé solidaire en ligne

Il est possible de demander la Complémentaire santé solidaire sur Internet, depuis son compte Ameli.fr. La demande peut être effectuée en quelques étapes :

1. récupérez le formulaire de demande dans la rubrique "Mes démarches", sur votre compte Ameli.fr ;
2. renseignez votre numéro d’allocataire CAF ;
3. confirmez / modifiez la composition de votre foyer ;
4. joindre les pièces justificatives demandées ;
5. choisir l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
6. valider la demande.

Une fois la demande validée, vous recevez un accusé de réception électronique dans la messagerie de votre compte Ameli.

• Quels justificatifs fournir pour demander la CSS ?
• Chaque personne doit fournir un avis d’imposition ou un avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR).
• Si le demandeur possède un bien non loué bâti ou non bâti : un avis de taxe foncière et un avis de taxe d’habitation.
• Si le demandeur a résidé à l’étranger au cours des 12 mois précédents : les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concernés.
• Si un membre du foyer a entre 18 et 25 ans et bénéficie du RSA (Revenu de Solidarité Active) jeune : l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la Caf ou la MSA (Mutualité Sociale Agricole).

Demander la Complémentaire santé solidaire par papier

De plus, l'assuré peut faire une demande de Complémentaire santé solitaire par papier, en suivant les étapes ci-dessous :

1. télécharger, imprimer et remplir le dossier de demande. À retrouver sur le site Ameli.fr ou en le demandant directement à votre caisse d’Assurance maladie ;
2. joindre les justificatifs nécessaires ;
3. dater et signer le dossier ;
4. enfin, l'envoyer à votre caisse d'Assurance maladie.

La CPAM ou la caisse MSA dispose de deux mois pour donner sa décision. Si la réponse est favorable, il y a deux possibilités :

• Le demandeur bénéficie de la complémentaire santé solidaire sans participation financière (ex-CMU-C) : il reçoit alors une attestation de droits à son domicile et il lui suffit de réactualiser sa carte Vitale.
• Le demandeur est éligible à la complémentaire santé avec participation financière (ex-ACS) : il est informé par sa caisse d’Assurance maladie et du montant des participations financières (à payer à l'organisme choisi) dues pour chaque membre du foyer.

Renouveler ses droits de Complémentaire santé solidaire

Les aides de Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) sont accordées pour un an et leur renouvellement n'est pas automatique (hormis pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA : Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées).

Entre 2 et 4 mois avant la fin de vos droits de Complémentaires santé solidaire, vous devez adresser une nouvelle demande à votre caisse d'Assurance maladie, accompagnée des justificatifs demandés. Il faut notamment remplir le formulaire « Demande de Complémentaire santé solidaire » - n°S3711.

Une personne habitant dans l'Aude (11) peut envoyer sa demande de renouvellement par courrier à sa caisse d'Assurance maladie, à l'adresse suivante :

Assurance maladie de l'Aude
2, allée de Bezons
11017 Carcassonne Cedex 9

Pour les personnes bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, deux cas possibles.

• Le renouvellement est accepté.
  Il faut retourner le bulletin d'adhésion pour recevoir une nouvelle attestation. Les droits continuent sans interruption et il suffit de mettre à jour votre carte Vitale.
• Le renouvellement est refusé.
  Durant 1 an, vous continuerez de ne pas payer la partie de vos soins pris en charge par l’Assurance maladie. Pour cela, vous devrez présenter l'attestation que votre caisse d'Assurance maladie vous enverra. À noter que vous disposez de 2 mois pour contester la décision de refus.

📝 Obtenir une attestation de droits de complémentaire santé solidaire

L'attestation de droits est indispensable pour justifier de votre affiliation à l'Assurance maladie auprès de professionnels de santé. Elle est utile en cas d'hospitalisation, pour une souscription d'une complémentaire santé ou pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire qui doivent la présenter avec leur carte Vitale à chaque consultation.

Pour obtenir son attestation de droits, plusieurs moyens sont mis en place par Ameli :

• télécharger son attestation directement sur son compte Ameli ;
• la télécharger depuis l'application mobile Ameli sur smartphone et tablette, disponible sur l'App Store et Google Play ;
• imprimer son attestation depuis une bornes multiservices Ameli ;
• ou contacter Ameli par téléphone au ☎️ 3646, (service gratuit, du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30). Pensez à vous munir de votre carte Vitale.

🔎 Consulter la liste des organismes gérant la complémentaire santé solidaire en France

Seuls des organismes de complémentaires d’Assurance maladie (mutuelles de santé, mutuelles d’assurance, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) habilités peuvent proposer la Complémentaire santé solidaire.

Pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2021, le Bulletin Officiel recense 121 organismes gestionnaires de la Complémentaire santé solidaire. Cette liste est disponible sur le site du Ministère des solidarités et de santé.

Lors d'une demande de Complémentaire santé solidaire, il convient de désigner un organisme présent dans la liste ou son organisme d'Assurance maladie. La compétence des organismes complémentaires est nationale, il n’y a pas d'obligation de choisir un organisme implanté dans son lieu de résidence.